Приложение 1. Заявление об установлении нормативов потерь воды

Приложение 1
к Приказу Службы по экологическому
и технологическому надзору Республики Крым
от 02.05.2023 г. N 54-п

                      Начальнику Службы по экологическому

                      и технологическому надзору Республики Крым

                      __________________________________________

                        (наименование исполнительного органа

                           субъекта Российской Федерации,

                        в который представляется заявление)

Исх. _______________

от __ _______ 20___ года

                            Заявление

             об установлении нормативов потерь воды

_________________________________________________________________

  (полное наименование организации, для которой устанавливаются

         нормативы потерь воды, представившей заявление)

просит установить нормативы потерь воды в отношении

централизованных систем водоснабжения и (или) совокупности

централизованных систем водоснабжения, информация о которых

представлена в настоящем заявлении.

1. Сведения об организации, для которой согласовываются нормативы

потерь воды:

1.1. полное наименование организации: __________________________)

1.2. сокращенное наименование организации (при наличии):

________________________________________________________________;

1.3. основной государственный регистрационный номер организации:

________________________________________________________________;

1.4. контактный телефон: _______________________________________;

1.5. контактный адрес электронной почты (при наличии): _________.

2. Сведения о централизованных системах водоснабжения и (или)

совокупностях централизованных систем водоснабжения и видах

нормативов потерь, подлежащих установлению:

N п/п	Наименование централизованной системы водоснабжения и (или) совокупности централизованных систем водоснабжения (в соответствии со схемами водоснабжения или решениями об установлении тарифов)	Вид нормативов потерь воды, подлежащих установлению (нормативы потерь горячей воды при производстве, нормативы потерь горячей воды при транспортировке, нормативы потерь питьевой воды при производстве, нормативы потерь питьевой воды при транспортировке, нормативы потерь технической воды при производстве, нормативы потерь технической воды при транспортировке)	Номер приложения к заявлению, содержащему расчет потерь воды
1	2	3	4
1
2
...

Приложения: на _____ л.

_____________________________   _________  ______________________

(наименование должности лица,   (подпись)   (фамилия, инициалы)

   подписавшего заявление

     (при наличии)