Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения

(рекомендуемый образец)

                                             Руководителю Органа ________

 от "___" _____________ 20__ г. N ______

                                Заявление

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр

  объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

    Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

   Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на

                       объекте культурного наследия

 Заявитель

 +-------------------------------------------------------------------+

 |                                                                   |

 +-------------------------------------------------------------------+

          (полное наименование юридического лица с указанием его

      организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для

                            физического лица)

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 ИНН       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 ОГРН/ОГРНИП   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Адрес (место нахождения) заявителя:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                      (субъект Российской Федерации)

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                                 (город)

 улица+--------------+ д.+--+    корп./стр. +---+ офис/кв. +---+

      +--------------+   +--+               +---+          +---+

 Почтовый адрес заявителя:

 +--+--+--+--+--+--++-----------------------------------------+

 +--+--+--+--+--+--++-----------------------------------------+

    (индекс)           (субъект Российской Федерации)

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                                 (город)

 улица+--------------+ д.+--+    корп./стр. +---+ офис/кв. +---+

      +--------------+   +--+               +---+          +---+

 Контактный телефон:  +--------------------+ факс +-------------------+

 (включая код города) +--------------------+      +-------------------+

                 +----------------------------------------------------+

 Сайт/эл. почта: +----------------------------------------------------+

 Лицензия на осуществление

 деятельности по сохранению

 объекта культурного наследия:

 +----------------------+--------------------+

 | Регистрационный номер|  Дата выдачи       |

 +----------------------+--------------------+

 |                      |                    |

 +----------------------+--------------------+

      Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на  проведение

 работ по сохранению объекта культурного наследия  (памятника   истории и

 культуры)   народов   Российской   Федерации,   включенного   в   Единый

 государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории

 и  культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

 культурного наследия:

 Наименование объекта культурного наследия:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

 Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                      (субъект Российской Федерации)

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                                 (город)

 улица+--------------+ д.+--+    корп./стр. +---+ офис/кв. +---+

      +--------------+   +--+               +---+          +---+

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                       (указать перечень работ*(2))

 Заказчиком работ является:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

 (указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического

 лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество

                         - для физического лица))

 Адрес места нахождения заказчика:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                      (субъект Российской Федерации)

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                                 (город)

 улица+--------------+ д.+--+    корп./стр. +---+ офис/кв. +---+

      +--------------+   +--+               +---+          +---+

      Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в  выдаче

 разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных работ  на

 Объекте) (нужное отметить "V"):

 +--+

 +--+ выдать лично на руки*(3)

 +--+

 +--+ направить по почте

 +--+

 +--+ направить на электронный адрес

 Приложение:*(4)

 +--+ копия договора на проведение

 +--+ авторского надзора в ____ экз. на ____ л.

 +--+ копия договора на проведение

 +--+ технического надзора в ____ экз. на ____ л.

 +--+ копия приказа о назначении ответственного лица

 +--+ за проведение авторского надзора в ____ экз. на ____ л.

 +--+ копия приказа о назначении ответственного лица

 +--+ за проведение технического надзора в ____ экз. на ____ л.

 +--+ копия приказа о назначении ответственного лица

 +--+ за проведение научного руководства в ____ экз. на ____ л.

 +--+ копия договора подряда на выполнение работ

 +--+ по сохранению объекта культурного наследия в ____ экз. на ____ л.

 +--+ проектная документация (рабочая) по проведению

 +--+ консервации и (или) противоаварийных работ

      на объекте культурного наследия в ____ экз. на ____ л.

 _________________      ______________        ________________________

    (должность)            (подпись)      М.П.   (Ф.И.О. полностью)

*(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(2) Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

*(3) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(4) Нужное отметить "V".