Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения

(рекомендуемый образец)

                                 Руководителю Органа ____________________

                                 От _____________________________________

 от "___" _____________ 20__ г. " ______

                                Заявление

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр

  объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

    Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

             Научно-исследовательские и изыскательские работы

                     на объекте культурного наследия

                     на объекте культурного наследия

           +--------------------------------------------------+

 Заявитель |                                                  |

           +--------------------------------------------------+

                  (полное наименование юридического лица

              с указанием его организационно-правовой формы

            или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 ИНН       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 ОГРН/ОГРНИП   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 Адрес (место нахождения) заявителя:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                      (субъект Российской Федерации)

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                                 (город)

 улица+--------------+ д.+--+    корп./стр. +---+ офис/кв. +---+

      +--------------+   +--+               +---+          +---+

 Почтовый адрес заявителя:

 +-+-+-+-+-+-+ +-----------------------------------------------------+

 +-+-+-+-+-+-+ +-----------------------------------------------------+

   (индекс)                 (субъект Российской Федерации)

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                                 (город)

 улица+--------------+ д.+--+    корп./стр. +---+ офис/кв. +---+

      +--------------+   +--+               +---+          +---+

 Контактный телефон:  +--------------------+ факс +-------------------+

 (включая код города) +--------------------+      +-------------------+

                 +----------------------------------------------------+

 Сайт/эл. почта: +----------------------------------------------------+

 Лицензия на осуществление деятельности

 по сохранению объекта культурного наследия:

 +----------------------+--------------------+

 | Регистрационный номер|  Дата выдачи       |

 +----------------------+--------------------+

 |                      |                    |

 +----------------------+--------------------+

      Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на  проведение

 работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного  в  Единый

 государственный реестр объектов культурного наследия памятников  истории

 и  культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

 культурного наследия:

      Наименование объекта культурного наследия:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

 Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                      (субъект Российской Федерации)

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                                 (город)

 улица+--------------+ д.+--+    корп./стр. +---+ офис/кв. +---+

      +--------------+   +--+               +---+          +---+

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                       (указать перечень работ*(2))

 Заказчиком работ является:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

 (указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического

 лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество

                         - для физического лица))

 Адрес места нахождения заказчика:

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                      (субъект Российской Федерации)

 +--------------------------------------------------------------------+

 +--------------------------------------------------------------------+

                                 (город)

 улица+--------------+ д.+--+    корп./стр. +---+ офис/кв. +---+

      +--------------+   +--+               +---+          +---+

      Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в  выдаче

 разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ

 на Объекте) (нужное отметить "V"):

 +--+

 +--+ выдать лично на руки*(3)

 +--+

 +--+ направить по почте

 +--+

 +--+ направить на электронный адрес

 Приложение:*(4)

 +--+ копия договора на разработку проектной документации

 +--+ по сохранению объекта культурного наследия в ___ экз. на ___ л.

 +--+ схемы (графический план), изображающие места проведения

 +--+ натурных исследований в виде шурфов и зондажей в ___ экз. на ___ л.

 ______________    ___________            ______________________________

  (должность)       (подпись)      М.П.        (Ф.И.О. полностью)

*(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(2) Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

*(3) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(4) Нужное отметить "V".