Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 02.05.2023 N 110

Приложение N 1

(Форма)

Руководителю Администрации ____________________________

района

от ____________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

собственника(ов)/нанимателя

жилого помещения по адресу:

_____________________________

Адрес фактического места жительства:

____________________________

Телефон ____________________________

Заявление

Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде денежной выплаты на изменение места проживания и освобождение жилого помещения в связи с введением режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации по адресу: г. Улан-Удэ, ________________________________________

_________________________________________________, на расчетный счет ^<*> ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

(реквизиты счета)

Подтверждаю, что я и члены моей семьи не имеем иных жилых помещений на праве собственности (праве пользования) на территории городского округа "Город Улан-Удэ".

1. Заявитель _________________________________________________________________________________________________________

(ФИО, если изменяли ФИО, укажите их, сведения о регистрации по месту жительства до 1999 года для направления запроса в БТИ)

2. Супруг(а) __________________________________________________________________________________________________________

(родственные отношения, ФИО, если изменяли ФИО, укажите их, сведения о регистрации по месту жительства до 1999 года для направления запроса в БТИ)

3. __________________________________________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________________________________________

О возникновении обстоятельств, влекущих прекращение денежной выплаты или изменение размера такой выплаты, обязуюсь сообщить в течение десяти календарных дней со дня наступления таких обстоятельств.

Я и члены моей семьи несем ответственность за достоверность представленных сведений и подтверждающих их документов, согласны на проверку данных сведений.

Уведомление, в случае принятия решения об отказе в предоставлении денежной выплаты, прошу выдать на руки или направить (нужное подчеркнуть):

_____________________________________________________________________________________________________________________

(указать почтовый или электронный адрес)

Приложение:

1) ________________________________

2) ________________________________

"__" __________ 20__ г.			/		/
		(подпись)		(фамилия и инициалы)
			/		/
		(подпись)		(фамилия и инициалы) <**>

------------------------------

^<*>_{Если жилое помещение принадлежит на праве собственности двум и более лицам денежные средства перечисляются одному из собственников или всем собственникам пропорционально доле в праве на расчетный(е) счет(а), указанный(е) в настоящем заявлении.}

^<**>_{Если жилое помещение находится в собственности двух и более лиц и ни один из собственников не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы, заявление подписывается всеми собственниками.}