Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 02.05.2023 N 2115

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
в сфере поддержки общественных
инициатив физическим лицам - руководителям
органов территориальных общественных
самоуправлений, выборным лицам
территориальных общественных самоуправлений

Форма
заявки о предоставлении субсидии в сфере поддержки общественных инициатив

                                                     В   комиссию   _____________________

                                                     района (округа  по  районам)  города

                                                     Новосибирска по рассмотрению  заявок

                                                     участников отбора в сфере  поддержки

                                                     общественных инициатив

                                         ЗАЯВКА

           о предоставлении субсидии в сфере поддержки общественных инициатив

     Участник отбора: ___________________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________,

    должность в территориальном общественном самоуправлении, адрес участника отбора)

место   регистрации   территориального   общественного   самоуправления:    администрация

_________________________  района  (округа  по  районам)  города     Новосибирска, просит

предоставить субсидию в сфере поддержки общественных инициатив.

     Размер субсидии: _________________________________ рублей  (в  том  числе   налог на

доходы физических лиц: __________________ рублей).

     Субсидия запрашивается в целях: ___________________________________________ затрат в

                                         (возмещения/финансового обеспечения)

связи   с   выполнением   работ,    оказанием    услуг    по     следующим   направлениям

деятельности: __________________________________________________________________________.

     Описание проблемы: ________________________________________________________________.

     Целевая группа населения: _________________________________________________________.

     Цели, задачи, содержание мероприятий: ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Срок использования субсидии: ______________________________________________________.

     Результат: ________________________________________________________________________.

     Участник    отбора    дает     согласие     на       публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"  информации  об  участнике   отбора, о

подаваемой участником отбора заявке, иной информации об  участнике  отбора,   связанной с

участием в отборе.

     Участник отбора дает согласие на обработку  персональных  данных  в   соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень прилагаемых документов:

     1. ________________________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________________________.

___________________________________    __________________       _________________________

   (должность участника отбора)             (подпись)              (инициалы, фамилия)

Дата и время принятия заявки ___________________________________________________________.

Регистрационный номер __________________________________________________________________.

____________________________________   __________________       _________________________

 (должность специалиста, принявшего         (подпись)              (инициалы, фамилия)

             документы)