Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Правилам организации
и проведения культурно-зрелищных
мероприятий в Юргинском городском
округе Кемеровской области - Кузбасса

Согласие
на обработку персональных данных

г. Юрга "_____" _______________г.

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________________________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Юрги, находящейся по адресу: 652050, Кемеровская область, город Юрга, проспект Победы, д. 13, на обработку, а также для передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей, моих персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

адрес регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

то есть на совершение действий, предусмотренных п. Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_____________	_______________________________________
(подпись)	(расшифровка подписи - Ф.И.О.)