Приложение 3

Приложение 3
к решению Думы г. Сургута
от 3 мая 2023 г. N 322-VII ДГ

"Приложение 3
к Положению о регулировании
отдельных вопросов реализации
инициативных проектов
в городе Сургуте

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители города Сургута, подписывая подписной лист, подтверждаем, что ознакомлены и поддерживаем инициативный проект

_____________________________________________________________

                 (наименование инициативного проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (старше 16 лет)	Адрес места жительства	Подпись и дата подписания листа		Даю согласие на обработку, а именно совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в настоящем подписном листе, в целях рассмотрения инициативного проекта в Администрации города Сургута и муниципальных учреждениях города Сургута (дата, подпись)
				Дата	Подпись	Дата	Подпись

Подписи заверяю

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта (или заменяющего его документа), адрес места жительства лица, осуществляющего сбор подписей)

"_____" ________________ 20 ____ г.

                  (подпись)