Приложение 4.1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4.1

Форма

                                          _______________________________

                                          В орган местного самоуправления

                                          муниципального образования

                                          Московской области

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выданный "__" ___________________ ___ г.

            (серия, номер)                        (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

                                      (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

                                         (серия, номер)

"___" ______ ____ г. ___________________________________________________,

                      (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

                   (реквизиты доверенности, иного документа или

                            нормативно-правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                    (уполномоченный орган)

(юридический адрес: _____________________________________________________

________________________________________________________________________)

на  обработку  своих  персональных  данных с правом  совершения следующих

действий:   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение,  в том

числе  с   использованием  средств   автоматизации,   в  соответствии   с

Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  с

целью получения жилищной субсидии  на обеспечение жильем моей многодетной

семьи:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) адрес регистрации и места жительства;

4) данные документа, удостоверяющего личность;

5) данные семейного положения;

6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

7) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

8) данные жилищного положения;

9) данные о приобретаемом с помощью жилищной субсидии жилом помещении;

10) данные имущественного положения;

11) контактная информация.

     Данное мною согласие на  обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в  предоставлении согласия на

обработку   вышеобозначенных   персональных   данных   влечет   за  собой

невозможность предоставления мне жилищной субсидии на приобретение жилого

помещения или строительство индивидуального  жилого дома в соответствии с

условиями,   определенными  подпрограммой   "Улучшение  жилищных  условий

отдельных   категорий   многодетных   семей"   государственной  программы

Московской области "Жилище" на 2023 - 2033 годы.

_________________ _______________________ __________________

    (подпись)      (расшифровка подписи)    (дата подписи)