Приложение N 6. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                            Форма

              заявления о предоставлении услуги

                                      Председателю Комитета по управлению

                                                 муниципальным имуществом

                                               администрации округа Муром

                                      ___________________________________

                                                                 от кого:

                                      ___________________________________

                                                       В случае обращения

                                           юридического лица указываются:

                                                   - полное наименование,

                                                                - ИНН/КПП

                                                - ОГРН юридического лица,

                                                                    - ИП,

                                                      контактный телефон,

                                                       электронная почта,

                                                          почтовый адрес.

                         В случае обращения физического лица указываются:

                      - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                            - данные документа, удостоверяющего личность,

                                                          - данные СНИЛС;

                                                    - контактный телефон,

                                               - адрес электронной почты,

                                                     - адрес регистрации,

                     - адрес фактического проживания уполномоченного лица

   Прошу предоставить земельный участок на праве_________________________

                                                 (указывается вид права)

Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:_____________________

Местоположение:__________________________________________________________

   (город, район, село и т.д.) (улица, дом либо иные адресные ориентиры)

Площадь______ кв. м,

на срок

_________________________________________________________________________

     указывается если участок предоставляется в аренду, безвозмездное

                     (срочное) пользование

для _____________________________________________________________________

       (указывается вид разрешенного использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

       (из числа предусмотренных п. 2 статьи 39.3, п. 2 статьи 39.6 или

                п. 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)

Реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка_______________________________________________________

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом

_________________________________________________________________________

     Сообщаю следующие сведения об объектах  недвижимости,  расположенных

на земельном участке:

     Наименование объекта и его адресные ориентиры

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  (инвентарный)  номер  здания,   строения,   сооружения,

реквизиты правоустанавливающих документов

_________________________________________________________________________

Правообладатель _________________________________________________________

Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости

_________________________________________________________________________

 (заполняется при наличии нескольких собственников объекта недвижимости)

     На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в

собственности иных лиц. На  момент  подачи  заявки  земельный   участок и

расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в

споре и  под  запрещением  (арестом)  не  состоят.   Предоставленные мною

сведения достоверны.

     Результат предоставления услуги прошу (указать один из перечисленных

способов):

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в КУМИ округа Муром
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

                  (Ф.И.О. и подпись представителя или физического лица)

Даю свое согласие на обработку персональных данных

"____" ______________ 20_____ г.