Приложение 1. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения отопления, освещения и обращения с твердыми коммунальными отходами отдельным категориям граждан, проживающим и работавшим в сельской местности

Приложение 1
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения,
отопления, освещения
и обращения с твердыми
коммунальными отходами
отдельным категориям граждан,
проживающим и работавшим
в сельской местности

                                 Главе Белозерского муниципального округа

                                 Вологодской области

                                 Адрес: 161200, Вологодская обл.,

                                 г. Белозерск, ул. Фрунзе, д. 35

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении денежных компенсаций на оплату

         жилого помещения отопления, освещения и обращения

      с твердыми коммунальными отходами отдельным категориям

      граждан, проживающим и работавшим в сельской местности

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефоны: раб. ___________________, дом. ___________________________

     Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне:

     1)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения,  отопления,  освещения  и  обращения  с твердыми коммунальными

отходами;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     (ненужное зачеркнуть)

     Сообщаю,  что  кроме  того  являюсь получателем ежемесячной денежной

выплаты по закону области (федеральному закону)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать категорию льготника)

     Документ о праве на меры социальной поддержки: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать наименование, номер и дату выдачи документа)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию почтовой связи ______________________________________

     2) кредитную организацию ___________________________________________

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N __________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

     ДАЮ    СОГЛАСИЕ    уполномоченному  органу  обрабатывать  (собирать,

систематизировать,  накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять),

использовать,  распространять  (в  том  числе  передавать), обезличивать,

блокировать,  уничтожать)  персональные  данные,  указанные в заявлении и

представленных  документах,  для  назначения мне мер социальной поддержки

по  оплате  жилого помещения, отопления, освещения и обращения с твердыми

коммунальными отходами с момента представления настоящего заявления.

     Настоящее  согласие  действует  до  момента  отзыва его в письменной

форме.

     ОБЯЗУЮСЬ:

     В  течение  14  дней  с  момента наступления обстоятельств, влекущих

прекращение    предоставления   денежных  компенсаций  (утрата  права  на

получение  денежной  компенсации,  изменение условий проживания, выезд на

постоянное    место    жительства    за  пределы  округа,  увольнение  из

муниципальных  учреждений  социального обслуживания населения, переход на

получение  аналогичных  выплат  по  другим основаниям) письменно сообщить

уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

"__" ____________________ 20___ г. ____________________________

                                      (подпись заявителя)

"__" ____________________ 20___ г. ____________________________

(дата регистрации заявления)          (подпись специалиста)