Приложение

Приложение 1
к Порядку осуществления выплаты разовой
материальной помощи гражданам, принимавшим
участие (содействовавшим выполнению
задач) в специальной военной операции,
получившим увечье (вред здоровью) или
погибшим (умершим) во время проведения
специальной военной операции, членам
их семей (в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "10" мая 2023 года N 317)

                                    В Министерство труда и

                                    социальной защиты Республики Крым

                                    от гр.___________________________

                                       (Ф.И.О., заявителя и (или) его

                                               представителя)

                                    ________________________________,

                                    проживающего(ей) ________________

                                    _________________________________

                                    _________________________________

                                    тел._____________________________

       Заявление о предоставлении разовой материальной помощи

Прошу предоставить ______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

разовую материальную помощь как:

	военнослужащему, сотруднику войск национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции, лицу, проходившему службу в добровольческих формированиях, созданных органами государственной власти Российской Федерации для выполнения отдельных задач в области обороны, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, получившему _________________________________ (указать легкое, тяжелое, или без степени) увечье (ранение, контузию, травму);
	гражданину, направлявшемуся для обеспечения выполнения задач по фортификационному оборудованию рубежей и позиций в зоне специальной военной операции, на приграничных территориях, получившему _____________________________________ вред здоровью. (указать легкий, средней либо тяжелый)
	гражданину, заключившему контракт с частной военной компанией "Вагнер", получившему ___________________________________ вред здоровью. (указать легкий, средней либо тяжелый)

Адрес места жительства:_______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Адрес места пребывания: ______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Телефонный номер:_____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа:_______________________________________

серия _____________ номер _________ дата выдачи_______________

кем выдан_____________________________________________________

______________________________________________________________

Представитель заявителя:______________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Телефонный номер:_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа:_______________________________________

серия _____________ номер _________ дата выдачи_______________

кем выдан ____________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность

в соответствии с действующим законодательством.

___________  _____________  __________________________________

   (дата)      (подпись)          (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии)

______________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя)

Документы, прилагаемые к заявлению:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

___________  _____________  __________________________________

   (дата)      (подпись)          (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии)

Заявление принял:

"__" _______ 20__г.  ________________  _______________________

                        (подпись        (Ф.И.О. специалиста,

                       специалиста)     принявшего документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста