Приложение. Анкета для лица, изъявившего желание исполнять обязанности общественного наставника несовершеннолетнего на территории муниципального образования

Приложение
к Закону Республики Саха (Якутия)
"Об общественных наставниках
несовершеннолетних"

Анкета
для лица, изъявившего желание исполнять обязанности общественного наставника несовершеннолетнего на территории муниципального образования

       _______________________________________________________

       (наименование муниципального района, городского округа)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а) ______________

_________________________________________________________________________

Направление подготовки или специальность по диплому _____________________

Квалификация по диплому _________________________________________________

4. Были ли Вы судимы (когда и за какие преступления) ____________________

_________________________________________________________________________

5. Если суд лишал либо ограничивал Вас в родительских правах, то  укажите

месяц и год судебного решения ___________________________________________

6. Привлекались ли Вы к административной ответственности, кем и когда ___

_________________________________________________________________________

7. Место работы на момент заполнения анкеты _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа, учреждения или организации, занимаемая должность,

            дата трудоустройства, адрес и телефон органа,

                    учреждения или организации)

8. Опыт работы с несовершеннолетними ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (свои дети, законное представительство, педагогическая деятельность

                        либо другое)

9. Домашний адрес (адрес  регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

10. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе,

например, участие в работе   общественного   объединения,  послевузовское

образование, ученая степень, ученое звание и др.) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Мне известно,  что  заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о себе в

анкете, могут повлечь отказ в назначении  меня  общественным  наставником

несовершеннолетнего _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"__" __________ 20__ года                 Подпись _______________________