Приложение N 1. Заявление пользователя недр на внесение изменений в лицензию на пользование участком недр местного значения

Приложение N 1
к Порядку

                                        Министру охраны окружающей

                                        среды Кировской области

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              пользователя недр на внесение изменений в лицензию

                на пользование участком недр местного значения

От ______________________________________________________________________

             (полное официальное наименование заявителя,

                    организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

                или фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о руководителе: ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                  (при наличии), должность)

_________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП): ___________________________ ИНН: _________________________

Юридический адрес (почтовый адрес): _____________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс): ______________________, e-mail: _________________________

                     (при наличии)

Прошу внести изменения в лицензию на   пользование участком недр местного

значения ________________________________________________________________

              (серия, номер, вид, дата государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

            наименование участка недр, целевое назначение работ,

_________________________________________________________________________

срок    пользования    недрами, описание предложений с указанием разделов

лицензии, _______________________________________________________________

                         в которые вносятся изменения)

Основание внесения изменений в лицензию в    соответствии со статьей 12.1

Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах: ___________

_________________________________________________________________________

Реквизиты    решения      об      изменении границ участка недр (в случае

представления заявления по основанию, предусмотренному пунктом 3  части 5

статьи 12.1 Закона      Российской    Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О

недрах") ________________________________________________________________

Реквизиты платежного поручения __________________________________________

К заявлению прилагаются документы согласно описи на ___ л.

Руководитель _______________ _______________ ______________________

(должность) (подпись) (расшифровка)

М.П.

"__" ____________ 20____ г.