Приложение 1. Заявление о заключении договора на обучение

Приложение 1
к Правилам

                                                                    Форма

                               В Департамент экономического

                               развития Вологодской области от выпускника

                               __________________________________________

                                наименование образовательной организации

                               _________________________________________,

                                          (Ф.И.О. полностью)

                               дата рождения "__" _____________ _____ г.,

                               проживающего по адресу (регистрация,

                               проживание): _____________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               контактный телефон: дом. ________________,

                               моб. _____________________________________

                               паспорт: серия _____________ N ___________

                               выдан "___" ________________ 20________ г.

                               кем ______________________________________

                               __________________________________________

                               СНИЛС ____________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу направить меня для поступления в  федеральное  государственное

бюджетное образовательное учреждение высшего образования "_______________

_______________________________________________________" по специальности

_________________________________________________________________________

в рамках целевой подготовки и заключить договор о целевом обучении.

Дата                                      подпись

     Родитель (законный  представитель)  несовершеннолетнего  гражданина:

     фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу (регистрация, проживание): ___________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: (дом.) _________________, (моб.) ___________________

Дата                                      подпись