Приложение N 10. Акт оценки соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований

Приложение N 10
Утверждена
приказом департамента образования
Еврейской автономной области
от 04.05.2023 N 194

ФОРМА

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

(наименование лицензирующего органа)

(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

АКТ ОЦЕНКИ
соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований N____

По адресу/адресам: __________________________________________________

(место проведения оценки соблюдения лицензионных требований)

На основании: _______________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена документарная оценка соблюдения соискателем лицензии лицензионных требований в отношении:

_____________________________________________________________________

наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Общая продолжительность оценки: _____________________________________

(рабочих дней)

Акт составлен: департаментом образования Еврейской автономной области

(наименование лицензирующего органа)

Лицо(а), проводившее оценку:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку соблюдения лицензионных требований)

В ходе проведения оценки (выбрать нужное):

подтверждено соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям;

выявлено несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается, каким именно лицензионным требованиям не соответствует соискатель лицензии или лицензиат и каким нормативным правовым актом (с указанием его структурной единицы) такое лицензионное требование установлено)

недостоверных сведений, содержащихся в представленных соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении и документах не выявлено.

Выявлены недостоверные сведения, содержащиеся в представленных соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении и документах:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается, какие именно)

выявлено несоответствие лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности) (да/нет):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(в случае положительного ответа указывается, какие именно)

Прилагаемые к акту документы:

Оценочный лист, применяемый при проведении оценки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям при осуществление образовательной деятельности.

Подписи лиц, проводивших оценку: ______________________________________