Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 10.05.2023 N 301

Приложение N 12
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров Чувашской Республики
на ликвидацию чрезвычайных ситуаций,
стихийных бедствий и их последствий

                                       Главе ____________________________

                                            (наименование муниципального

                                             округа, городского округа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне, _______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

          дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого   (легкого   или

средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной   ситуации   на

территории _____________________________________________________________.

               (наименование муниципального округа, городского округа)

____ __________ 20__ г. _____________ _____________________________

     (дата)               (подпись)        (инициалы, фамилия)