Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 10.05.2023 N 301

Приложение N 7
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров Чувашской Республики
на ликвидацию чрезвычайных ситуаций,
стихийных бедствий и их последствий

                                     Главе ______________________________

                                     (наименование муниципального округа,

                                               городского округа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

адрес места жительства, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                                 личность)

и  членов  моей  семьи  в  списки  граждан,  нуждающихся     в   оказании

единовременной  материальной  помощи  и (или) финансовой помощи в связи с

утратой  ими  имущества  первой  необходимости (имущества), так как жилое

помещение,  в  котором  проживаем  я  и  члены  моей  семьи,  оказалось и

пострадало  в  зоне  чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи

утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).

     Состав семьи:

     1. Жена (муж) - ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                              личность)

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                              личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                              личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                              личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                               личность)

____ __________ 20__ г. _____________ _____________________________

    (дата)                (подпись)         (инициалы, фамилия)