Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 10.05.2023 N 301

Приложение N 14
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров Чувашской Республики
на ликвидацию чрезвычайных ситуаций,
стихийных бедствий и их последствий

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                                   Председатель

                                              Государственного комитета

                                            Чувашской Республики по делам

                                                 гражданской обороны

                                              и чрезвычайным ситуациям

                                            _____________________________

                                            (подпись, инициалы, фамилия)

                                            ____ ________________ 20__ г.

                                            М.П.

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия, тыс. рублей
			вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8

Начальник управления (отдела)

социальной защиты населения

__________________________________

(наименование муниципального

округа, городского округа)

казенного учреждения

Чувашской Республики

"Центр предоставления

мер социальной поддержки"

Министерства труда и социальной

защиты Чувашской Республики          ____________________________________

                                         (подпись, инициалы, фамилия)

                                          М.П.

Главный врач медицинской организации,

подведомственной Министерству

здравоохранения Чувашской Республики  ___________________________________

                                         (подпись, инициалы, фамилия)

                                         М.П.

Руководитель структурного

подразделения

исполнительного органа

Чувашской Республики

(органа местного самоуправления),

уполномоченного на решение

задач в области гражданской

обороны и чрезвычайных ситуаций        __________________________________

                                          (подпись, инициалы, фамилия)

                                         М.П.