Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 10.05.2023 N 301

Приложение N 11
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров Чувашской Республики
на ликвидацию чрезвычайных ситуаций,
стихийных бедствий и их последствий

                                         Главе __________________________

                                             (наименование муниципального

                                             округа, городского округа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне, _______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

     дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и  членам моей семьи в равных долях единовременное   пособие как   членам

семьи

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего),

                            год рождения,

________________________________________________________________________,

                 адрес места жительства (регистрации)

погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации на территории

________________________________________________________________________,

         (наименование муниципального округа, городского округа)

а    также   выплатить    единовременное     пособие  в  размере,  равном

стоимости  услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг

по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

     Состав семьи:

     1. Жена (муж) - ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

          адрес места жительства, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

             адрес места жительства, дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

        адрес места жительства, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

         адрес места жительства, дата рождения, данные документа,

                      удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

          адрес места жительства, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

____ __________ 20__ г. _____________ _____________________________

     (дата)              (подпись)         (инициалы, фамилия)