Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 3 мая 2023 г. N 52-п "Об организации работы дерматовенерологической службы"
- Приложение N 4. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Приложение N 4. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 3 мая 2023 года N 52-п
______________________________________
______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(адрес)
/-------------------------\
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
Направление
на госпитализацию, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
/-----------------------------------------------\
1. Номер страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
полиса ОМС \-----------------------------------------------/
/-------------------------\ /-----\
Номер полиса СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | 2. Код льготы | | | |
\-------------------------/ \-----/
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
4. Дата рождения ________________________________________________________
5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________
6. Место работы, должность ______________________________________________
8. Обоснование направления ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Результаты анализов:
ОАК ____________________________________________________________________,
ОАМ ____________________________________________________________________,
Флюорография: ___________________________________________________________
ЭКГ _____________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _______________________________________,
Осмотр на педикулез _____________________________________________________
Сведения о листе нетрудоспособности (дата выдачи) _______________________
_________________________________________________________________________
Консультации специалистов (в соответствии с сопутствующей патологией) ___
_________________________________________________________________________
10. Сведения по женской консультации:
10.1 срок беременности при постановке на учет __________________________,
10.2 дата постановки на учет ___________________________________________,
10.3 результаты КСР при постановке на учет _____________________________,
10.4 результаты КСР в динамике _________________________________________,
10.5 результаты УЗИ ____________________________________________________,
10.6 результаты крови на ВИЧ ___________________________________________,
10.7 результаты крови на гепатит В и С _________________________________,
10.8 данные пациента (болела ли сифилисом ранее, если болела, когда
лечилась; каким препаратом, полученная доза препарата) _________________,
10.9 выявлена при взятии на учет по беременности; при оформлении на мед.
аборт; как половой контакт и др. (нужное подчеркнуть) __________________.
11. Онкоосмотр (кожа, слизистые, щитовидная железа, молочные железы,
шейка матки, прямая кишка) _____________________________________________.
Должность медицинского работника,
направившего больного ____________________________ ___________
Ф.И.О. подпись
Заведующий отделением ____________________________ ___________
Ф.И.О. подпись
"__" ___________ _____ г.
МП