Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 3 мая 2023 года N 52-п
Штамп и название МО
Сведения
о позитивных результатах тестов на сифилис
за "__" ___________ 20 ___ г.*
N п/п |
Ф.И.О. Обследуемого |
Год рождения (число, месяц, год) |
Домашний адрес обследуемого (город, село, улица, номер дома, номер квартиры) |
Диагноз** |
Дата взятия крови (число, месяц, год) |
Дата проведения анализа (число, месяц, год). |
Использованный метод и результат анализа |
Ф.И.О. врача, направившего кровь на исследование |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. и подпись лица, представляющего сведения)
Дата: "__" ____________ 20__ г.
------------------------------
* Информация должна передаваться посредством защищенных каналов связи либо нарочно.
**Примечание. В графе "Диагноз" должны быть указаны показания к обследованию согласно приложению 16 настоящего приказа. Например: "обследование беременных", "обследование доноров", "обследование больного ИППП" и т.д.
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящем приказе нет приложения 16
------------------------------
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.