Приложение N 12. Сведения из родильного отделения ЛПУ о женщинах, имеющих в анамнезе сифилис

Приложение N 12
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 3 мая 2023 года N 52-п

Штамп и название ЛПУ

                                 Сведения

    из родильного отделения ЛПУ о женщинах, имеющих в анамнезе сифилис

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Год рождения _______________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения по женской консультации (срок беременности  при  постановке

на учет, дата постановки  на  учет,  результат  комплекса  серологических

реакций) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные анамнеза (болела  ли  сифилисом  ранее,  если  болела,  когда

лечилась, каким препаратом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты комплекса серологических реакций в роддоме ______________

_________________________________________________________________________

     Дата родов _________________________________________________________

     Сведения  о  ребенке  (пол,   вес,   осмотр,   результат   комплекса

серологических реакций из пуповины) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика последа: микроскопическое описание, вес _____________

_________________________________________________________________________

     Назначенное лечение ребенку ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата перевода в детскую больницу ___________________________________

     Подпись и печать врача