Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального образования
"Город Саратов"
от 27 апреля 2023 года N 1568

Приложение N 3а
к Положению

                               Форма заявления

                                  В   комитет  по  труду   и  социальному

                                  развитию  администрации  муниципального

                                  образования "Город Саратов"

                                  от ___________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего(ей) по адресу: г. Саратов,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  номер контактного телефона ____________

                                  _______________________________________

                                  Заявление

     1. Прошу предоставить_______________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

     2.  В  Комитете  от  меня  приняты  документы  (сведения)  и   копии

документов в количестве ________ листов, в том числе:

     - копия документа, подтверждающего гражданство Российской  Федерации

заявителя, и копии документов, удостоверяющих личности членов его  семьи,

________ листов;

     - копия документа, подтверждающего регистрацию  заявителя  и  членов

его  семьи  в  системе   индивидуального     (персонифицированного) учета

(сведения), _________ листов;

     - документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его  семьи  за

три  последних  календарных  месяца,  предшествующих   месяцу   обращения

(зарплата по форме справки о  полученных  физическими  лицами   доходах и

удержанных суммах налога на доходы физических лиц "Справка  о   доходах и

суммах налога физического лица", справка о состоянии  расчетов  (доходах)

по   налогу   на   профессиональный   доход,   пособие    по    временной

нетрудоспособности, пособие по безработице, пенсия, стипендия,  алименты;

ежемесячное пособие по уходу  за  ребенком;  ежемесячная  выплата  лицам,

осуществляющим уход  за  детьми-инвалидами  в  возрасте  до  18   лет или

инвалидами с  детства  I  группы;  компенсационная  выплата  неработающим

трудоспособным лицам, осуществляющим уход, и др.), ________ листов;

     - копия трудовой книжки ________ листов;

     - сведения о трудовой деятельности за период  после  1  января  2020

года, оформленные в установленном законодательством порядке, ____ листов;

     - справка из районного центра занятости _______ листов;

     - копия свидетельства (уведомления) о постановке на учет физического

лица в налогом органе (сведения) (ИНН) ________ листов;

     - справка с места учебы для лиц старше 16 лет _________ листов;

     - копия удостоверения многодетной семьи __________ листов;

     - копия свидетельства о расторжении брака либо решения  (выписки  из

решения) суда о расторжении брака (  случае расторжения брака) __________

листов;

     - копия документа об установлении инвалидности ________ листов;

     - копия распоряжения органа опеки  о  попечительстве,  о  назначении

опекуном ______ листов;

     -  копия  справки  из  органов  ЗАГС   об   основании   внесения   в

свидетельство о рождении сведений об отце ребенка _______ листов;

     - копия(и) свидетельства(в) о рождении _____________________________

(перечислить Ф.И.О.) _______ листов;

     - справка по форме N 070/у _________ листов;

     - справка из федеральной службы судебных приставов о  суммах  выплат

по исполнительному делопроизводству ________ листов;

     - справка от мировых судей о подаче (неподаче) искового заявления  о

взыскании алиментов _________ листов;

     -  копия  справки   из   территориального   военного   комиссариата,

подтверждающая, что гражданин призван на военную службу по мобилизации  в

Вооруженные Силы  Российской  Федерации  на  основании  Указа  Президента

Российской  Федерации  от  21  сентября  2022 г.  N 647  "Об   объявлении

частичной мобилизации в Российской Федерации", __________ листов.

     3. Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность   сведений и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые и  иные  органы,  организации

согласен(а).

     В целях  получения  санаторно-оздоровительной  (санаторно-курортной)

путевки даю свое согласие  на  обработку  и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     4.  Прошу  уведомить  меня  о  выделении   санаторно-оздоровительной

(санаторно-курортной)    путевки    или    об     отказе   в    выделении

санаторно-оздоровительной (санаторно-курортной) путевки:

     - устно по телефону;

     - СМС-сообщением;

     - посредством почтовой связи;

     - нарочно.

     Служебные отметки:

     - среднедушевой доход _____________________________________________;

     - количество членов семьи _________________________________________;

     - иные сведения ___________________________________________________.

     Заявление и документы (сведения) в количестве _____ листов приняты

___________________/_______________________/ "___" ___________ 20___ года

     (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

     Дело сформировано

___________________/_______________________/ "___" ___________ 20___ года

     (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

     Дело проверено

___________________/_______________________/ "___" ___________ 20___ года

     (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                                Расписка

     Приняты от ______________________________ (указать Ф.И.О. заявителя)

заявление  о  выделении  санаторно-оздоровительной  (санаторно-курортной)

путевки и документы (сведения) в количестве ____________________________.

                                           (указать количество документов

                                                (сведений), приложенных

                                                       к заявлению)

___________________/_______________________/ "___" ___________ 20___ года

     (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)