Приложение 1. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом

Приложение 1
к Перечню и рекомендуемым формам документов,
представляемых при проведении выборов главы
муниципального образования в Республике Алтай
в территориальную избирательную комиссию,
организующую подготовку и проведение выборов
в органы местного самоуправления

                      в ____________________________________________

                           (наименование избирательной комиссии)

                           территориальную избирательную комиссию

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом ____________________________

                                   (наименование выборной должности/

____________________________________________________________________

   (сведения о субъекте выдвижения - наименование избирательного

              объединения/ "в порядке самовыдвижения")

Обязуюсь в случае избрания  прекратить   деятельность, несовместимую

со статусом

____________________________________________________________________

                   (наименование выборной должности)

Подтверждаю, что я не давал (а) согласия 1 ________________________.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____ ________ _____ года, место рождения - _________

               (день) (месяц) (год)

____________________________________________________________________

    (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

        заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ___________________________________________

                       (наименование субъекта Российской Федерации,

                            района, города, иного населенного

____________________________________________________________________

   пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - ____________________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - _______________________

                               (серия, номер паспорта или документа,

____________________________________________________________________

         заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

                 (дата выдачи, наименование или код органа,

                       выдавшего паспорт или документ,

____________________________________________________________________

       заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации),

ИНН - ______________________________ СНИЛС - _______________________

         (идентификационный номер               (страховой номер

      налогоплательщика (при наличии)       индивидуального лицевого

                                                      счета)

гражданство - _______________________ профессиональное образование -

____________________________________________________________________

 (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

           организации, осуществляющей образовательную

____________________________________________________________________

      деятельность, года ее окончания и реквизитов документа

                  об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность

____________________________________________________________________

           (в случае отсутствия основного места работы

                     или службы - род занятий)

____________________________________________________________________

   сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

              основе и наименование соответствующего

____________________________________________________________________

  представительного органа, депутатом которого является кандидат)

____________________________________________________________________

    (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

                 имелась или имеется судимость;

____________________________________________________________________

          если судимость снята или погашена, также сведения

               о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________

     (принадлежность к политической партии либо не более чем

                к одному общественному объединению,

____________________________________________________________________

           статус в данной политической партии, данном

                    общественном объединении)

____________________________________________________________________

    (если кандидат является иностранным агентом, либо кандидатом,

               аффилированным с иностранным агентом)

Уведомляю ____________________________ территориальную избирательную

      (наименование избирательной комиссии)

комиссию, о своем намерении  открыть  специальный избирательный счет

для создания избирательного фонда; 2

о том,  что  на  основании   ч. 2 ст. 44  Закона   Республики  Алтай

"О муниципальных выборах  в  Республике Алтай" открывать специальный

избирательный счет для создания  избирательного фонда и осуществлять

финансирование своей избирательной кампании не намерен. 3

_________________________         __________________________________

(подпись собственноручно)        (фамилия, имя, отчество указываются

                                     кандидатом собственноручно)

                                   _________________________________

                                        (дата внесения подписи

                                        указывается кандидатом

                                            собственноручно)

1 для кандидата  на  должность   главы   муниципального образования,

выдвинутого  в  порядке   самовыдвижения, указывается:  "какому-либо

избирательному    объединению    на    выдвижение  меня   кандидатом

на должность" ______________________________________________________

                       (наименование выборной должности)

для кандидата   на   должность   главы муниципального   образования,

выдвинутого   избирательным   объединением,   указывается:  "другому

избирательному объединению    на    выдвижение    меня    кандидатом

на должность _______________________________________________________

                         (наименование выборной должности)

и не выдвигал (а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.";

2 в случае, если кандидат намерен осуществлять финансирование  своей

избирательной кампании;

3 (в случае, если кандидат  не  намерен  осуществлять финансирование

своей избирательной кампании)

Примечание. 1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

3. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер.

4. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

5. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

6. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"). Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".