Приложение N 3. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                            Главе городского округа Дубна

                                                       Московской области

                                   ______________________________________

                                                     (ФИО)

                                  от ____________________________________

                                  сотрудника ____________________________

                                              (наименование организации)

                                  тел. __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  жилое  помещение жилищного фонда Программы

развития  наукограда  Дубна  для  временного  проживания с ____ _________

20__ г. сроком на ____ месяцев.

     С  условиями и требованиями проживания согласно "Положению о порядке

предоставления  и использования жилых помещений жилищного фонда Программы

развития наукограда Дубна для временного проживания" ознакомлен(а).

     Необходимые  сведения  обо  мне,  моей  семье  и  исполняемой работе

внесены в Представление на специалиста.

                         ____________________ (_________________________)

                                Подпись             (Фамилия И.О.)

                                        "____" __________________ 20__ г.