Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

паспорт _____________________________, выданный "_____" ______________ г.

             (серия, номер)                          (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________, выданный "___" _______ г.

                                 (серия, номер)

_________________________________________________________________________

           (место выдачи паспорта / свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

              (реквизиты доверенности, иного документа или нормативного

                                  правового акта)

     даю   согласие  оператору - Администрации  городского  округа  Дубна

Московской области

                         (уполномоченный орган)

     (юридический  адрес  -   141980,   Московская  область, город Дубна,

ул. Балдина, д. 2)

     на    обработку   своих  персональных  данных  с  правом  совершения

следующих    действий:    сбор,   систематизация,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение,

в  том  числе  с  использованием  средств  автоматизации в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", с

целью    получения    жилого  помещения  в  рамках  Положения  о  порядке

предоставления  и использования жилых помещений жилищного фонда Программы

развития наукоград