Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Воронежской области
от 5 мая 2023 г. N 331

"Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
из областного бюджета организациям, реализующим
особо значимые инвестиционные проекты, в рамках
Закона Воронежской области от 07.07.2006 N 67-ОЗ
"О государственной (областной) поддержке
инвестиционной деятельности на
территории Воронежской области"

                                   ______________________________________

                                        (наименование соответствующего

                                                      департамента)

                                 Заявка

                           на участие в отборе

   ___________________________________________________________________

                     (наименование участника отбора)

     В соответствии с  Порядком предоставления   субсидии   из областного

бюджета организациям, реализующим особо значимые  инвестиционные проекты,

в рамках    Закона    Воронежской   области       от  07.07.2006  N 67-ОЗ

"О  государственной (областной)   поддержке   инвестиционной деятельности

на   территории Воронежской    области",   утвержденным    постановлением

Правительства Воронежской области от 05.10.2018  N 870 (далее - Порядок),

прошу предоставить субсидию в сумме

_____________________________  (______________________) рублей

        (прописью)                   (цифрами)

в    целях    возмещения     затрат             (возмещения части затрат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указывается вид возмещения затрат в соответствии с пунктом 6 раздела I

                                Порядка)

за период "____" ___________ 20__ года - "____" _____________ 20__ года *

в        рамках        реализации                инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование инвестиционного проекта)

     по следующим реквизитам:

     1. ИНН _____________________________________________________________

     2. Наименование банка ______________________________________________

     3. Р/с _____________________________________________________________

     4. БИК _____________________________________________________________

     5. Индекс __________________________________________________________

     6. Юридический адрес _______________________________________________

     7. Ф.И.О. (полностью) исполнителя __________________________________

     8. Контактный телефон ______________________________________________

     9. Способ получения уведомления о принятом решении (в случае  подачи

заявки на бумажном носителе):

	на адрес электронной почты (адрес почты) ____________________________
	по телефону (телефон) ______________________________________________

     Подтверждаю,  что  на  дату  подачи  заявки  на  участие    в отборе

соответствую требованиям, установленным пунктами 5, 12 Порядка.

     Даю      согласие      на                  осуществление в отношении

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование участника отбора)

проверки департаментом __________________________________________________

Воронежской области соблюдения условий и порядка предоставления субсидии,

в том числе в части достижения  результатов  предоставления   субсидии, а

также  на  проведение  проверки  органами  государственного   финансового

контроля в соответствии со статьями  268.1  и  269.2  Бюджетного  кодекса

Российской Федерации.

     Даю       согласие       на               публикацию  (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"      информации об

участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной  информации

об  участнике  отбора,  связанной  с  соответствующим  отбором,   а также

согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

     Руководитель

     участника отбора _______________________ _______________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

     Исполнитель

     Дата ___________________

     МП

     * Указывается  период для   видов возмещения   затрат,   указанных в

подпунктах "а" и "б" пункта 6 раздела I Порядка.".