Приложение

Приложение к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 04.05.2023 N 551-о

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием
заявлений в электронном виде о проведении
аттестации педагогических работников
государственных, муниципальных и частных
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность, с целью
установления квалификационной категории"

Рег. номер _______________ В аттестационную комиссию Департамента образования Ивановской области по аттестации педагогических работников образовательных организаций в целях установления квалификационной категории ______________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________ (должность, место работы) ______________________________ (муниципальное образование) ______________________________ (номер контактного телефона) ______________________________ (адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу установить мне _______ квалификационную категорию в соответствии с занимаемой должностью _______________________________________ (наименование должности, организации, осуществляющей образовательную деятельность).

Аттестуюсь на заявленную квалификационную категорию в _______ раз.

В настоящее время имею (не имею) _____________ квалификационную категорию, срок ее действия с ____________ по _____________ на основании _____________________________________ (наименование и реквизиты приказа Департамента образования Ивановской области об установлении квалификационной категории).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к квалификационной категории (в том числе по основаниям, предусмотренным пунктом 4.5 Регламента организации проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Ивановской области, в целях установления квалификационной категории):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(описание результатов работы в свободной форме)

Сообщаю о себе следующие сведения (по желанию педагогического работника):

Образование: _________________________________________________________.

Стаж педагогической работы: ___________________________________________.

Наличие наград, званий, ученой степени: _________________________________.

Сведения о повышении квалификации: ___________________________________.

Заседание аттестационной комиссии Департамента образования Ивановской области по аттестации педагогических работников в целях установления квалификационной категории, прошу провести без моего присутствия (при моем участии) (нужное подчеркнуть).

_________ (дата)

____________ (подпись)

__________________ (Ф.И.О.)

Порядок проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность (приказ Минобрнауки РФ от 07.04.2014 N 276) и Регламент организации проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Ивановской области, в целях установления квалификационной категории мне разъяснены и поняты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________

2. _______________________

3.....

Подпись члена аттестационной комиссии: ____________ (______________)