Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Кировской области от Законодательного Собрания Кировской области

Приложение 1
к постановлению
Законодательного Собрания
Кировской области
от 27.04.2023 N 22/59

                               АНКЕТА КАНДИДАТА

                в члены Общественной палаты Кировской области

                от Законодательного Собрания Кировской области

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Число, месяц, год и место рождения
Адрес места жительства (адрес регистрации и фактического проживания, почтовый индекс)
Гражданство (если изменялось, то указать, когда и по какой причине; указать, если имеется гражданство другого государства или вид на жительство в другом государстве)
Образование (наименование учебного заведения, год окончания); направление подготовки или специальность по диплому; квалификация по диплому
Ученая степень, ученое звание (при наличии указать, когда присвоены)
Государственные награды, звания, почетные грамоты, иные заслуги перед Кировской областью и обществом (при наличии указать, когда присвоены)
Место работы, должность (в случае отсутствия - род занятий)
Семейное положение, состав семьи
Наличие непогашенной или неснятой судимости (если имеется, то указать, когда и за что)
Наличие ограничений в дееспособности (если имеются, то с какого времени и кем принято решение)
Является ли кандидат членом политической партии (если да, то указать, какой)
Являлся ли ранее кандидат членом Общественной палаты Кировской области (в связи с чем и когда прекратил свои полномочия)
Адрес электронной почты
Контактные телефоны
Полное наименование структурного подразделения некоммерческой организации, направившей предложение в форме заявления о включении кандидата в состав Общественной палаты Кировской области

     Подтверждаю, что предложенный кандидат в члены  Общественной  палаты

Кировской  области  от  Законодательного   Собрания   Кировской   области

соответствует требованиям статьи 7 Закона Кировской области от 10  апреля

2017 года N 60-ЗО "Об Общественной палате Кировской области".

___________________________________                ______________________

(подпись руководителя организации)                   (инициалы, фамилия)

М.П.

                                         "____" _________________ 2023 г.