Приложение N 1. Конкурсная заявка на предоставление муниципального гранта

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидии из бюджета городского
округа "Город Южно-Сахалинск" на проведение
мероприятий по благоустройству общего
имущества собственников помещении
многоквартирных домов, расположенных
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                                            +----------------+----------+

                                            |Регистрационный |          |

                                            |номер заявки    |          |

                                            +----------------+----------+

                                            |Дата регистрации|          |

                                            +----------------+----------+

                            КОНКУРСНАЯ ЗАЯВКА                            

                 НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ГРАНТА                 

       __________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата и место рождения
Зарегистрированный по адресу
Адрес фактического проживания
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
ИНН заявителя
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя
Банковские реквизиты:
Название учреждения банка
Номер расчетного счета
Корреспондентский счет
БИК
Контактный телефон (факс), адрес электронной почты
Образование (учебное заведение, специальность)
Место основной работы (должность) или учебы
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

     Направляет   заявку    на    участие   в  конкурсе на предоставление

грантов    в    форме   субсидии  из  бюджета  городского  округа  "Город

Южно-Сахалинск"  на  проведение  мероприятий  по  благоустройству  общего

имущества  собственников  помещений  многоквартирных домов, расположенных

на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

     Название проекта: __________________________________________________

     Настоящим подтверждаю следующие сведения на момент подачи заявки:

Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом

________________ (подпись)

Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, и в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения

________________ (подпись)

     К заявке прилагаются:

     - описание проекта по благоустройству придомовой территории;

     -  протокол общего собрания собственников помещений многоквартирного

дома, на котором было принято решение о поддержке проекта;

     -  графическое  изображение  с описанием (по возможности фотографии)

территории, на которой будет реализован проект;

     -   документы,  подтверждающие  факт  согласования  в  установленном

порядке  с  муниципальными  учреждениями  и  соответствующими отраслевыми

(функциональными)    органами    администрации    города  Южно-Сахалинска

проведения  мероприятий,  указанных  в  пункте 2.4.1.  раздела 2  Порядка

предоставления  гранта  городского  округа "Город Южно-Сахалинск" в форме

субсидии    на   проведение  мероприятий  по  благоустройству  придомовой

территории  многоквартирных  домов расположенных на территории городского

округа "Город Южно-Сахалинск";

     -  справка территориального органа налоговой инспекции об отсутствии

неисполненной  обязанности  по уплате налогов, сборов, страховых взносов,

пеней,    штрафов,    процентов,   подлежащих  уплате  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     -    документы,    подтверждающие  наличие  у  соискателя  рублевого

банковского  счета,  с  указанием реквизитов этого счета для перечисления

денежных  средств;  -  решение  общего  собрания  собственников помещений

многоквартирного  дома  об  определении уполномоченного лица, являющегося

членом  данного  органа,  уполномоченного  на  оформление  документов для

получения гранта;

     - копия паспорта;

     - копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     -    копия    страхового   свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     -        согласие        на        публикацию      (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  конкурса,  о подаваемой соискателем заявке, иной информации об

участнике конкурса, связанной с соответствующим конкурсом;

     - согласие на обработку персональных данных;

     -  согласие  на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

персональных данных;

     - иное (указать) ___________________________________________________

     С  условиями  конкурсного  отбора  и предоставлением грантов в форме

субсидии  из  бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен

и согласен.

     Вся  информация,  содержащаяся в конкурсной заявке на предоставление

гранта и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

________________________ _________________________________________

        (подпись)                       (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.