Приложение N 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги

                                Заявление

            о переводе жилого помещения в нежилое или

                     нежилого помещения в жилое

от ______________________________________________________________________

         (собственник жилого (нежилого) помещения либо уполномоченное

                       им лицо, либо собственники жилого

_________________________________________________________________________

    (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей

                    собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

   в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

                         в установленном порядке

_________________________________________________________________________

             представлять интересы других собственников)

     Примечание:

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются:    фамилия,    имя,    отчество    представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, муниципальное образование, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

      улица, дом, корпус, строение, квартира (офис), подъезд, этаж)

Назначение помещения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (жилое или нежилое, функциональное назначение нежилого помещения)

Прошу разрешить перевод _________________________________________________

                 (жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

_________________________________________________________________________

 без проведения его переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных

_________________________________________________________________________

  ремонтно-строительных работ или с проведением переустройства и (или)

_________________________________________________________________________

    перепланировки в соответствии с представленным проектом (проектной

_________________________________________________________________________

документацией) и (или) иных ремонтно-строительных работ - нужное указать)

в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

                      (функциональное назначение)

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом  (проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки

переводимого помещения;

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Способ направления результата/ответа

_________________________________________________________________________

  (указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением,

                    многофункциональный центр)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа"   выбран   вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________________________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ направления результата/ответа" выбран  вариант   "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_____________________________________________________ на ________ листах;

  переводимое помещение (с отметкой: подлинник или

       нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

переводимого помещения на _______ листах;

3) иные документы: ______________________________________________________

                    (заключения, доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__"______________ 2___ г. _____________ ________________________________

       (дата)               (подпись)        (расшифровка подписи)

"__"______________ 2___ г. _____________ ________________________________

       (дата)               (подпись)        (расшифровка подписи)

                                         (печать (для юридических лиц))

"___" ___________ ___ г. ________________________________________________

             (дата)     (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)    своих    персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, для целей предоставления муниципальной услуги.