Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

                             ____________________________________________

                              (наименование   Уполномоченного    органа)

                             от _________________________________________

                               (наименование   (для   юридических   лиц),

                                          Ф.И.О. (для гражданин)

                             Место нахождения заявителя,  почтовый адрес:

                             ____________________________________________

                             Телефон: ___________________________________

                             Адрес электронной почты: ___________________

                             Реквизиты     документа,     удостоверяющего

                             личность: __________________________________

                                                  (для граждан)

                             ОГРН, ИНН: _________________________________

                                              (для юридических лиц)

                             Сведения о законном представителе: _________

                             ____________________________________________

                            (Ф.И.О., телефон, почтовый адрес, электронная

                             почта, реквизиты  документа,  подтверждающие

                                  полномочия представителя заявителя)

                                Заявление

           об утверждении схемы расположения земельного участка

         или  земельных участков на кадастровом плане территории         

     Прошу  утвердить схему расположения земельного участка или земельных

участков на кадастровом плане территории, с кадастровым(и) номером(ами),

     Образование земельного участка планируется с целью:

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

        (в виде бумажного документа при личном обращении, в виде

      бумажного документа посредством почтового отправления, в виде

         электронного документа посредством электронной почты, в

      виде электронного документа через личный кабинет заявителя на

                         портале гос. услуг)

Приложение: _____________________________________________________________

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,     распространение)    Уполномоченному    органу    своих

персональных    данных,   указанных  в  настоящем  заявлении,  для  целей

размещения в системе электронного делопроизводства и документооборота.

                                                  _______________________

                                                      (Подпись, дата)