Приложение N 2. Заявление на получение ордера на проведение земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                    Мэру города Шимановска Д.С. Лебедеву

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

             НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ            

     Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице:

     Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _______

_________________________________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _____________________ тел. _________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Сведения о производителе работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: _____________________ тел. _________________________

     ИНН ______________________________ Договор подряда N _____ от ______

     Сведения  об  организации,  восстанавливающей  благоустройство после

производства работ:

     Наименование _______________________________________________________

     Местонахождение (юридический адрес) ________________________________

     Почтовый адрес: ______ тел. _____________

     ИНН _______________ Договор подряда N _____ от _____________

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     В  соответствии  с  Правилами  благоустройства  сельского  поселения

прошу выдать ордер на ___________________________________________________

     согласно ТУ N _________ от _________________________________________

     по адресу: ________________________________ на срок ___________ дней

от "т" __________ до "т" _____ длина ______ м, ширина _____ м

     с    восстановлением   нарушенного  в  процессе  производства  работ

благоустройства:

     покрытия улиц ____ кв. м, проезда _____ кв. м, тротуара _____ кв. м,

     озелененных территорий ____ кв. м, гравийного покрытия ______ кв. м,

     детской площадки ______ кв. м в сроки с "___" ___________ 20__ г. по

"___" __________ 20__ г.

     С порядком подготовки и проведения земляных работ ознакомлен.

     Ордер доверяется получить

________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Дата подачи заявки "___" __________ 20__ г.

     Заказчик:                            Исполнитель работ:

     (руководитель)                       (руководитель)

     ___________________                  _____________________

           (Ф.И.О.)                             (Ф.И.О.)

     МП                                   МП