Приложение. Форма направления на селективный скрининг НБО

Приложение
к положению об организации
проведения селективного
скрининга на наследственные
заболевания обмена у детей в
городе Москве

Форма направления на селективный скрининг НБО

Штамп медицинской организации

ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА 1. Наименование медицинской организации_______________________________ 2. Отделение_________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество ребенка______________________________________ ____________________________________________________________________ 4. Дата рождения (число, месяц, год) "__" ________201__ г. 5. Адрес проживания/пребывания родителей _____________________________ 6. Пол ребенка (м, ж) 7. Доношенный, недоношенный ________________________________________ неделя беременности 9. Вскармливание (естественное, искусственное)__________________________ указать смесь 10. Наличие желтухи (да, нет)
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
1. Основные критерии (обвести или подчеркнуть): 1.1. Детская смертность в семье от заболеваний со сходными симптомами 1.2. Внезапное ухудшение клинического состояния ребенка после нормальных родов и нормального послеродового периода (часы - недели) не поддающееся терапии и на фоне нормальных результатов рутинного параклинического и лабораторного обследования: - острая метаболическая энцефалопатия - нарушение мышечного тонуса (гипотония/гипертонус) - летаргия/кома - судороги резистентные к антиэпилептической терапии 1.3. Гепато/гепатоспленомегалия 1.4. Метаболический ацидоз 1.5. Множественные переломы	2. Дополнительные критерии (обвести или подчеркнуть): - Кардиомиопатия - Гипогликемия - Тромбоцитопения - Повышение уровня печеночных ферментов (АлАт, АсАт) более чем в 1,5 раза от нормы - Повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) более чем в 2 раза от нормы. - Снижение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) ниже возрастной нормы. - Метаболический алкалоз - Повышение кетоновых тел в крови и/или моче - Аномальный запах мочи, тела, ушной серы, любой необычный запах - Нарушения роста волос, алопеция - Резистентные к терапии судороги - Костные аномалии (тугоподвижность суставов, деформация грудной клетки, рахитоподобные изменения) - Грыжи (пупочная, пахово-мошоночная) - дистонии, гиперкинезы - частые срыгивания/рвота

Лечащий врач ____________________________	/_________/	_____________
Ф.И.О. указать разборчиво	Подпись	Номер телефона

Дата "__" ______ 20__ г.

Начальник Управления организации стационарной медицинской помощи

А.В. Микрюков