Приложение. Форма направления на селективный скрининг НБО

Приложение
к положению об организации
проведения селективного
скрининга на наследственные
заболевания обмена у детей в
городе Москве

Форма направления на селективный скрининг НБО

Штамп медицинской организации

ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА 1. Наименование медицинской организации_______________________________ 2. Отделение_________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество ребенка______________________________________ ____________________________________________________________________ 4. Дата рождения (число, месяц, год) "__" ________201__ г. 5. Адрес проживания/пребывания родителей _____________________________ 6. Пол ребенка (м, ж) 7. Доношенный, недоношенный ________________________________________ неделя беременности 9. Вскармливание (естественное, искусственное)__________________________ указать смесь 10. Наличие желтухи (да, нет)
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
1. Основные критерии (обвести или подчеркнуть): 1.1. Детская смертность в семье от заболеваний со сходными симптомами 1.2. Внезапное ухудшение клинического состояния ребенка после нормальных родов и нормального послеродового периода (часы - недели) не поддающееся терапии и на фоне нормальных результатов рутинного параклинического и лабораторного обследования: - острая метаболическая энцефалопатия - нарушение мышечного тонуса (гипотония/гипертонус) - летаргия/кома - судороги резистентные к антиэпилептической терапии 1.3. Гепато/гепатоспленомегалия 1.4. Метаболический ацидоз 1.5. Множественные переломы	2. Дополнительные критерии (обвести или подчеркнуть): - Кардиомиопатия - Гипогликемия - Тромбоцитопения - Повышение уровня печеночных ферментов (АлАт, АсАт) более чем в 1,5 р