Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки, связанной с обеспечением и доставкой твердого топлива однократно в 2023 году

Приложение N 1
к Порядку

В администрацию Уржумского муниципального района от ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ место регистрации: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ фактический адрес проживания: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ дата рождения _________________________ телефон ______________________________ адрес эл.почты _________________________ паспорт:серия __________ N ______________ дата выдачи ___________________________ кем выдан _____________________________ ______________________________________ ______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, являясь (указать степень родства с участником специальной военной

операции) гражданина ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

прошу    предоставить    мне  дополнительную  меру  социальной  поддержки

(далее - МСП), связанную с  обеспечением  и  доставкой  твердого  топлива

(дров, разделанных в виде поленьев)  однократно  в  2023 году  для  целей

отопления    жилого    помещения,    расположенного         на территории

_____________________ Уржумского  муниципального  района, в    размере 10

куб.метров на одно жилое помещение с печным отоплением.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     О принятом решении прошу сообщить мне лично (по  телефону),  почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

     За  достоверность  предоставленных  документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

                               __________________/______________________/

                                   (подпись)            (расшифровка)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  администрацию  Уржумского

муниципального района.

"___" _______________ 20___ г. __________________/______________________/

                                   (подпись)            (расшифровка)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и расписка гражданина _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист____________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и расписка гражданина _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист____________________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.