Приложение 1. Форма заявления о назначении ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребёнка

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги "Предоставление
ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребёнка"

Форма заявления
о назначении ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребёнка ¹

В ___________________________________

(территориальный орган Фонда пенсионного и

социального страхования Российской Федерации или

уполномоченный на назначение ежемесячного пособия

исполнительный орган субъекта Российской Федерации)

Прошу установить ежемесячное пособие ²:

как одному из родителей или иному законному представителю ребёнка в возрасте до 17 лет;

как беременной женщине; ³

1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Номер полиса ОМС 4
Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью (с указанием адреса) 4
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 5
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведён (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства 6
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 7
		(номер записи акта)
		(дата составления записи акта)
		(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 7		да / нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга 8
		(номер записи акта)
		(дата составления записи акта)
		(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства 8		да / нет (нужное подчеркнуть)
Место работы 9
ИНН работодателя (налогового агента) 10
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчёта среднедушевого дохода семьи 11
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи		да / нет (нужное подчеркнуть)
		(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной в период расчёта среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 12		да / нет (нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи		да / нет (нужное подчеркнуть)
		(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
2. Сведения о супруге заявителя 13
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 5
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы 9
ИНН работодателя (налогового агента) 10
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчёта среднедушевого дохода семьи 11
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи		да / нет (нужное подчеркнуть)
		(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи		да / нет (нужное подчеркнуть)
		(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
Была беременной в период расчёта среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 12		да / нет (нужное подчеркнуть)
3. Сведения о детях заявителя 14
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
		(номер записи акта)
		(дата составления записи акта)
		(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребёнка была сделана компетентным органом иностранного государства		да / нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 5
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребёнка		родителем / иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 15		да / нет (нужное подчеркнуть)
Подаю заявление о назначении ежемесячного пособия на этого ребёнка 16		да / нет (нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 17		да / нет (нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время) 18		да / нет (нужное подчеркнуть)
		(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребёнка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 18		да / нет (нужное подчеркнуть)
		(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством) Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное средства, самоходная машина или другой вид техники, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном объёме оплачена за счёт денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества (за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала) Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельный участок (земельные участки), которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объёме оплачена за счёт денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества (за исключением средств материнского (семейного) капитала) Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельный участок (земельные участки), предоставленный (предоставленные) в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжёлой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжёлых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное, средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в отношении которых установлен запрет на регистрационные действия Ваша семья имеет статус многодетной Вы или члены вашей семьи относитесь к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, ведёте традиционный образ жизни и традиционную хозяйственную деятельность Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершим Члены вашей семьи находятся в розыске Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооружённые Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 г. N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную службу в настоящее время Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов 19
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 20 Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов 21 (рублей, копеек) _______________ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) и не получали стипендию Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность, в том числе в случае лечения ребёнка Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федераци