Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги по установлению опеки или попечительства над детьми, оставшимися без попечения родителей

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека и
попечительство), освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения своих
обязанностей в отношении
несовершеннолетних граждан

                                Форма

 заявления о предоставлении государственной услуги по установлению опеки

  или попечительства над детьми, оставшимися без попечения родителей <*>

                                    В ___________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии))

                              Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

             законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ________________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

   места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

   относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

  имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

     по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

                            кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

   в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

    Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                           ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

   (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее,

    в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                            Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                              (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте   уголовного

преследования

+-+

+-+  не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

свободы,  чести и достоинства  личности,   половой  неприкосновенности  и

половой  свободы  личности,  против  семьи и несовершеннолетних, здоровья

населения  и  общественной  нравственности,  а  также против общественной

безопасности, мира и безопасности человечества

+-+

+-+  не    подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному  преследованию  за

преступления  против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и достоинства

личности,  половой  неприкосновенности и половой свободы личности, против

семьи    и    несовершеннолетних,    здоровья  населения  и  общественной

нравственности,    а  также  против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества

+-+

+-+ не имею неснятую или непогашенную судимость за   тяжкие   или   особо

тяжкие преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере,   страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                          пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о   гражданах,   зарегистрированных по   месту   жительства

гражданина

+-----+-----------------------------+--------+----------+---------------+

|  N  | Фамилия, имя, отчество (при |  Год   | Родствен-|   С какого    |

|     |          наличии)           |рождения|ное       |    времени    |

|     |                             |        |отношение |зарегистрирован|

|     |                             |        |к ребенку |  и проживает  |

+-----+-----------------------------+--------+----------+---------------+

|     |                             |        |          |               |

+-----+-----------------------------+--------+----------+---------------+

|     |                             |        |          |               |

+-----+-----------------------------+--------+----------+---------------+

|     |                             |        |          |               |

+-----+-----------------------------+--------+----------+---------------+

+-+

+-+ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

+-+

+-+ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

+-+

+-+ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

+-+

+-+ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                            месяц, год рождения)

+-+

+-+ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                            месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

________________________________________________________________________.

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

  подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

Я, ______________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,