Приложение N 1. Заявление о выплате субсидии

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидий

родителям (законным представителям)

детей, получающим услуги по присмотру

и уходу за детьми дошкольного возраста

от индивидуальных предпринимателей

или в организациях частной формы

собственности, за исключением частных

образовательных организаций,

учредителями которых являются

религиозные организации, осуществляющие

образовательную деятельность и (или) присмотр

и уход за детьми дошкольного возраста

Форма

                                    Начальнику управления образования

                               администрации Валуйского городского округа

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                               зарегистрированного по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               заявление.

     В связи с получением мной ________________________ (Ф.И.О.) услуг по

присмотру  и  уходу за ребенком Ф.И.О. от индивидуального предпринимателя

_________________________________ (в частной образовательной организации)

______________________________________ прошу производить выплату субсидии

с "__" _________ 20__ г.

     В    случае    необоснованного  получения  субсидии  (предоставление

недостоверных  сведений)  обязуюсь  вернуть субсидию в течение 10 рабочих

дней  со дня поступления от Управления образования уведомления о возрасте

субсидии.

     Подтверждаю    совместное    проживание    с   ребенком  по  адресу:

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места

жительства  и  сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления

данных обстоятельств.

     Согласен  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и передачу следующих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту

     проживания,  серия,  номер,  дата и место выдачи паспорта. Также даю

согласие  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу  персональных

данных  о  своем несовершеннолетнем (их) ребенке (детях) с момента подачи

документов  на выплату субсидий и до момента прекращения получения услуги

по  присмотру  и  уходу  за  моим  (ми)  ребенком (детьми): фамилия, имя,

отчество,  регистрация  месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и место

выдачи свидетельства о рождении.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

дата                                                              подпись