Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в
качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                   Форма заявления о предоставлении

                         муниципальной услуги

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          о постановке на учет граждан, нуждающихся в

                   предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя:

- Физическое лицо

Сведения о представителе: _______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

Контактные данные _______________________________________________________

                        (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

- Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                         (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

- Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

- Сотрудник организации

Сведения о представителе: _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

Контактные данные _______________________________________________________

                        (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

- Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

- Малоимущие граждане

- Наличие льготной категории

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности

- Инвалиды

- Семьи, имеющие детей-инвалидов

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги)