Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление жилого помещения по договору социального найма или в собственность бесплатно"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма
или в собственность бесплатно"

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

  "Предоставление жилого помещения по договору социального найма

                  или в собственность бесплатно" 

_________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________, дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________, дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________, дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________, дата выдачи: ____________________

кем выдан: _______________________ код подразделения: ___________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _______________________ дата ____________

место регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет):

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _______________________ дата ____________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ________________ серия, номер _____________________________

дата выдачи: ____________________________________________________________

кем выдан: ___________________________ код подразделения: _______________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет):

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _______________________ дата ____________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________, дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих    персональных

данных согласно   Федеральному   закону   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

Дата _____________ Подпись заявителя _________________