Приложение N 12. Форма N 2. Представление граждан к поощрению знаком Губернатора Ульяновской области "Семья, любовь, верность"

ПРИЛОЖЕНИЕ N 12
к указу Губернатора
Ульяновской области
от 5 мая 2023 г. N 43

Форма N 2

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

     граждан к поощрению знаком Губернатора Ульяновской области

                      "Семья, любовь, верность"

               1. Сведения о матери (усыновительнице)

1. Фамилия ______________________________________________________________

                          (в том числе указать имевшиеся ранее)

имя ______________________ отчество (в случае его наличия) ______________

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

                                          (точное наименование должности

_________________________________________________________________________

    и органа (организации) с указанием организационно-правовой формы,

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                                  иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание _____

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения _______________ 4. Место рождения ______________________

               (число, месяц, год)                  (субъект Российской

_________________________________________________________________________

                Федерации, муниципальное образование)

5. Образование __________________________________________________________

          (профессия, специальность, направление подготовки, наименование

_________________________________________________________________________

 организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания

                                обучения)

6. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ______

_________________________________________________________________________

8. Какими ведомственными    наградами,    наградами   субъекта Российской

Федерации или ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

муниципального образования награждена и даты награждений ________________

_________________________________________________________________________

9. Наличие неснятой или непогашенной судимости __________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания, иного взыскания

_________________________________________________________________________

                   2. Сведения об отце (усыновителе)

1. Фамилия ______________________________________________________________

                          (в том числе указать имевшиеся ранее)

имя ______________________ отчество (в случае его наличия) ______________

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

                                          (точное наименование должности

_________________________________________________________________________

    и органа (организации) с указанием организационно-правовой формы,

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                                  иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание _____

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения _______________ 4. Место рождения ______________________

               (число, месяц, год)                  (субъект Российской

_________________________________________________________________________

                Федерации, муниципальное образование)

5. Образование __________________________________________________________

          (профессия, специальность, направление подготовки, наименование

_________________________________________________________________________

 организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания

                                обучения)

6. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ______

_________________________________________________________________________

8. Какими ведомственными    наградами,    наградами   субъекта Российской

Федерации или ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

муниципального образования награждена и даты награждений ________________

_________________________________________________________________________

9. Наличие неснятой или непогашенной судимости __________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания, иного взыскания

_________________________________________________________________________

                                3. Общие сведения

1. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Свидетельство о заключении брака от ____ ___________ 20 __  N ________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдано)

                            4. Сведения о детях

+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+

|Фамилия (в том |   Дата   |Место рождения |Свидетельство| Род занятий  |

| числе указать | рождения |   (субъект    | о рождении  |              |

|   имевшиеся   | (число,  |  Российской   |   (серия,   |              |

| ранее), имя,  |  месяц,  |  Федерации,   |номер, когда |              |

|  отчество (в  |   год)   | муниципальное |и кем выдано)|              |

|  случае его   |          | образование)  |             |              |

|   наличия)    |          |               |             |              |

+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+

|               |          |               |             |              |

+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+

|               |          |               |             |              |

+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+

|               |          |               |             |              |

+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+

Сведения,  содержащиеся  в  разделах  1-4    настоящего    представления,

соответствуют  данным  паспортов,  записям  в  трудовой  книжке  и  (или)

информации,    включённой    в    сведения    о   трудовой  деятельности,

сформированные  в соответствии с трудовым законодательством в электронном

виде,  а также сведениям, указанным в документах об образовании и (или) о

квалификации,    военном    билете,    свидетельствах  о  государственной

регистрации    актов    гражданского   состояния  и  в  иных  документах,

подтверждающих    наличие    фактов   государственной  регистрации  актов

гражданского состояния.

        Руководитель кадрового

   подразделения местной администрации

         муниципального района

          (городского округа)

_______________________________________ _________________________________

       (фамилия и инициалы)                      (подпись)

                                        М.П.

                                        ____ ____________________ 20__ г.

              5. Основания для представления к поощрению

С использованием моих персональных данных в ходе    процедур    поощрения

согласна: ____________________________________________ __________________

          (фамилия и инициалы матери (усыновительницы,     (подпись)

                  представляемой к поощрению)

____ __________________ 20__ г.

С использованием моих персональных данных в ходе    процедур    поощрения

согласна: ____________________________________________ __________________

              (фамилия и инициалы отца (усыновителя),     (подпись)

                  представляемой к поощрению)

____ __________________ 20__ г.

Кандидатура (ы) _________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы представляемых к поощрению)

рассмотрена (ы) и рекомендована (ы) к поощрению     знаком    Губернатора

Ульяновской области "Семья, любовь, верность"

_________________________________________________________________________

  (наименование местной администрации муниципального района (городского

                                  округа)

протокол от _____ _____________ 20__ г. N _______________________________

Руководитель местной администрации        Председательствующий на общем

     муниципального района                     собрании коллектива

       (городского округа)

____________________________________ _____________________________________

       (фамилия и инициалы)                   (фамилия и инициалы)

____________________________________ _____________________________________

             (подпись)                             (подпись)

М.П.

____ ____________________ 20__ г.

                               СОГЛАСОВАНО

   Руководитель исполнительного

    органа Ульяновской области,

  осуществляющего государственное

  управление в сфере социальной

         защиты населения

_______________________________________ _________________________________

       (фамилия и инициалы)                      (подпись)

                                        М.П.

                                        ____ ____________________ 20__ г.