Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Указ Губернатора Ульяновской области от 5 мая 2023 г. N 43 "О мерах поощрения Губернатора Ульяновской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 12. Форма N 2. Представление граждан к поощрению знаком Губернатора Ульяновской области "Семья, любовь, верность"
Приложение N 12. Форма N 2. Представление граждан к поощрению знаком Губернатора Ульяновской области "Семья, любовь, верность"
ПРИЛОЖЕНИЕ N 12
к указу Губернатора
Ульяновской области
от 5 мая 2023 г. N 43
Форма N 2
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
граждан к поощрению знаком Губернатора Ульяновской области
"Семья, любовь, верность"
1. Сведения о матери (усыновительнице)
1. Фамилия ______________________________________________________________
(в том числе указать имевшиеся ранее)
имя ______________________ отчество (в случае его наличия) ______________
2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________
(точное наименование должности
_________________________________________________________________________
и органа (организации) с указанием организационно-правовой формы,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание _____
_________________________________________________________________________
3. Дата рождения _______________ 4. Место рождения ______________________
(число, месяц, год) (субъект Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, муниципальное образование)
5. Образование __________________________________________________________
(профессия, специальность, направление подготовки, наименование
_________________________________________________________________________
организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания
обучения)
6. Учёная степень, учёное звание ________________________________________
7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ______
_________________________________________________________________________
8. Какими ведомственными наградами, наградами субъекта Российской
Федерации или ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
муниципального образования награждена и даты награждений ________________
_________________________________________________________________________
9. Наличие неснятой или непогашенной судимости __________________________
_________________________________________________________________________
10. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания, иного взыскания
_________________________________________________________________________
2. Сведения об отце (усыновителе)
1. Фамилия ______________________________________________________________
(в том числе указать имевшиеся ранее)
имя ______________________ отчество (в случае его наличия) ______________
2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________
(точное наименование должности
_________________________________________________________________________
и органа (организации) с указанием организационно-правовой формы,
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание _____
_________________________________________________________________________
3. Дата рождения _______________ 4. Место рождения ______________________
(число, месяц, год) (субъект Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, муниципальное образование)
5. Образование __________________________________________________________
(профессия, специальность, направление подготовки, наименование
_________________________________________________________________________
организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания
обучения)
6. Учёная степень, учёное звание ________________________________________
7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ______
_________________________________________________________________________
8. Какими ведомственными наградами, наградами субъекта Российской
Федерации или ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
муниципального образования награждена и даты награждений ________________
_________________________________________________________________________
9. Наличие неснятой или непогашенной судимости __________________________
_________________________________________________________________________
10. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания, иного взыскания
_________________________________________________________________________
3. Общие сведения
1. Адрес места жительства _______________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Свидетельство о заключении брака от ____ ___________ 20 __ N ________
_________________________________________________________________________
(кем выдано)
4. Сведения о детях
+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+
|Фамилия (в том | Дата |Место рождения |Свидетельство| Род занятий |
| числе указать | рождения | (субъект | о рождении | |
| имевшиеся | (число, | Российской | (серия, | |
| ранее), имя, | месяц, | Федерации, |номер, когда | |
| отчество (в | год) | муниципальное |и кем выдано)| |
| случае его | | образование) | | |
| наличия) | | | | |
+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+
| | | | | |
+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+
| | | | | |
+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+
| | | | | |
+---------------+----------+---------------+-------------+--------------+
Сведения, содержащиеся в разделах 1-4 настоящего представления,
соответствуют данным паспортов, записям в трудовой книжке и (или)
информации, включённой в сведения о трудовой деятельности,
сформированные в соответствии с трудовым законодательством в электронном
виде, а также сведениям, указанным в документах об образовании и (или) о
квалификации, военном билете, свидетельствах о государственной
регистрации актов гражданского состояния и в иных документах,
подтверждающих наличие фактов государственной регистрации актов
гражданского состояния.
Руководитель кадрового
подразделения местной администрации
муниципального района
(городского округа)
_______________________________________ _________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
____ ____________________ 20__ г.
5. Основания для представления к поощрению
С использованием моих персональных данных в ходе процедур поощрения
согласна: ____________________________________________ __________________
(фамилия и инициалы матери (усыновительницы, (подпись)
представляемой к поощрению)
____ __________________ 20__ г.
С использованием моих персональных данных в ходе процедур поощрения
согласна: ____________________________________________ __________________
(фамилия и инициалы отца (усыновителя), (подпись)
представляемой к поощрению)
____ __________________ 20__ г.
Кандидатура (ы) _________________________________________________________
(фамилия, инициалы представляемых к поощрению)
рассмотрена (ы) и рекомендована (ы) к поощрению знаком Губернатора
Ульяновской области "Семья, любовь, верность"
_________________________________________________________________________
(наименование местной администрации муниципального района (городского
округа)
протокол от _____ _____________ 20__ г. N _______________________________
Руководитель местной администрации Председательствующий на общем
муниципального района собрании коллектива
(городского округа)
____________________________________ _____________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
____________________________________ _____________________________________
(подпись) (подпись)
М.П.
____ ____________________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО
Руководитель исполнительного
органа Ульяновской области,
осуществляющего государственное
управление в сфере социальной
защиты населения
_______________________________________ _________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
____ ____________________ 20__ г.