Приложение 4. Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации,
изменение и аннулирование такого адреса"

Форма Заявления о присвоении объекту адресации адреса
или аннулировании его адреса
утверждена Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 11.12.2014 г. N 146н (в ред. Приказов Минфина России
от 24.08.2015 г. N 130н, от 18.06.2020 г. N 110н)

Приложение 1
к приказу
Министерства финансов
Российской Федерации
от 11.12.г. N 14бн
(в ред. Приказов Минфина России
от 24.08.2015 г. N 130н, от 18.06.2020 г. N 1 Юн)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

							Лист N __			Всего листов __
1.	Заявление в				2.	Заявление принято регистрационный номер ____________ количество листов заявления ________ количество прилагаемых документов _____, в том числе оригиналов __, копий __, количество листов в оригиналах _____, копиях _______ ФИО должностного лица _______________________________ подпись должностного лица _________
	(наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов)
						дата "_______" __________ _____ г.
3.1.	Прошу в отношении объекта адресации:
	Вид:
		Земельный участок		Сооружение					Объект незавершенного строительства
		Здание		Помещение
3.2.	Присвоить адрес
	В связи с:
		Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
	Количество образуемых земельных участков
	Дополнительная информация:
		Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка
	Количество образуемых земельных участков
	Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется				Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
		Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
	Количество объединяемых земельных участков
	Кадастровый номер объединяемого земельного участка*(1)				Адрес объединяемого земельного участка*(1)
		Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел				Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
		Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков