Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
от 10.05.2023 N 193

Приложение N 3
к Порядку проведения мониторинга оказания
государственной социальной помощи на
основании социального контракта
(в редакции приказа Департамента труда и
социальной защиты населения города
Севастополя от 10.05.2023 N 193)

Форма мониторинга уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта

Получатель ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания)

Государственная социальная помощь на  основе  социального  контракта

предоставлялась на

_________________________________________________________________________

   (указать мероприятие государственной социальной помощи на основании

                         социального контракта)

Дата начала действия социального контракта: _____________________________

Дата окончания действия социального контракта: __________________________

     Форма  мониторинга   заполняется   в   зависимости   от   выбранного

мероприятия

1. По основному мероприятию, предусмотренному подпунктом "а" пункта 2

Перечня мероприятий (поиск работы)

Показатель

Мониторинг уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта в течение 12 месяцев со дня окончания действия социального контракта

1 мес.

2 мес.

3 мес.

4 мес.

5 мес.

6 мес.

7 мес.

8 мес.

9 мес.

10 мес.

11 мес.

12 мес.

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Факт осуществления гражданином трудовой деятельности (да/нет)

Информация составлена специалистом органа социальной защиты населения

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

Указать доход заявителя от трудовой деятельности:

доход за 4 - 6 месяцы со дня окончания срока действия социального

контракта __________ руб.;

доход за 7 - 9 месяцы со дня окончания срока действия социального

контракта __________ руб.;

доход за 10 - 12 месяцы со дня окончания срока действия социального

контракта __________ руб.

2. По основному мероприятию, предусмотренному подпунктом "б" пункта 2

Перечня мероприятий (осуществление индивидуальной предпринимательской

деятельности)

Показатель

Мониторинг уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта в течение 12 месяцев со дня окончания действия социального контракта

1 мес.

2 мес.

3 мес.

4 мес.

5 мес.

6 мес.

7 мес.

8 мес.

9 мес.

10 мес.

11 мес.

12 мес.

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Факт осуществления гражданином предпринимательской деятельности (самозанятости) (да/нет)

Информация составлена специалистом органа социальной защиты населения

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

Указать доход заявителя от предпринимательской деятельности или

налогоплательщика налога на профессиональный доход:

доход за 4 - 6 месяцы со дня окончания срока действия социального

контракта __________ руб.;

доход за 7 - 9 месяцы со дня окончания срока действия социального

контракта __________ руб.;

доход за 10 - 12 месяцы со дня окончания срока действия социального

контракта __________ руб.

3. По основному мероприятию, предусмотренному подпунктом "в" пункта 2

Перечня мероприятий (ведение личного подсобного хозяйства)

Показатель

Мониторинг уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта в течение 12 месяцев со дня окончания действия социального контракта

1 мес.

2 мес.

3 мес.

4 мес.

5 мес.

6 мес.

7 мес.

8 мес.

9 мес.

10 мес.

11 мес.

12 мес.

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Факт ведения гражданином личного подсобного хозяйства (да/нет)

Информация составлена специалистом органа социальной защиты населения

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

Указать доход заявителя от трудовой деятельности:

доход за 4 - 6 месяцы со дня окончания срока действия социального

контракта __________ руб.;

доход за 7 - 9 месяцы со дня окончания срока действия социального

контракта _________ руб.;

доход за 10 - 12 месяцы со дня окончания срока действия социального

контракта __________ руб.

4. По основному мероприятию, предусмотренному подпунктом "г" пункта 2

Перечня мероприятий (осуществление иных мероприятий, направленных на

преодоление гражданином трудной жизненной ситуации)

Показатель

Мониторинг уровня жизни и условий жизни получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта в течение 12 месяцев со дня окончания действия социального контракта

1 мес.

2 мес.

3 мес.

4 мес.

5 мес.

6 мес.

7 мес.

8 мес.

9 мес.

10 мес.

11 мес.

12 мес.

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Факт улучшения материально-бытового состояния гражданина (семьи гражданина) (да/нет)

Информация составлена специалистом органа социальной защиты населения

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)

(ФИО)