Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих на территории Омской области деятельность в сфере добычи природного газа и газового конденсата

Приложение N 3
к приказу
Министерства
промышленности
и научно-технического
развития Омской области
от 11 мая 2023 г. N 24

                                 ЗАЯВКА

                 на предоставление субсидии на финансовое

              обеспечение (возмещение) затрат юридических лиц

              (за исключением государственных (муниципальных)

              учреждений) и индивидуальных предпринимателей,

               осуществляющих на территории Омской области

                  деятельность в сфере добычи природного

                       газа и газового конденсата

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит предоставить субсидию на (нужное отметить):

+----+  финансовое обеспечение затрат юридическим лицам (за исключением

|    |  государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным

+----+  предпринимателям, осуществляющим на территории Омской области

        деятельность в сфере добычи природного газа и газового

        конденсата

+----+  возмещение затрат юридическим лицам (за исключением

|    |  государственных юридическим лицам (за исключением

+----+  государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным

        предпринимателям, осуществляющим на территории Омской области

        деятельность в сфере добычи природного газа и газового

        конденсата

ИНН
КПП
Расчетный счет
Наименование Банка
БИК
Почтовый адрес для переписки
Юридический адрес
ФИО ответственного исполнителя
Контактные телефоны (с указанием кода)
Электронный адрес

     Перечень  прилагаемых  документов  (с  указанием количества листов и

экземпляров):

1.

2.

3.

     С  условиями  Порядка  предоставления субсидий юридическим лицам (за

исключением  государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным

предпринимателям,    осуществляющим    на    территории   Омской  области

деятельность  в  сфере  добычи  природного  газа  и  газового конденсата,

утвержденного  постановлением  Правительства  Омской области от 25 апреля

2018 года N 103-п (далее - Порядок), ознакомлен и согласен.

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                        (наименование юридического лица, индивидуального

                                        предпринимателя)

+--+    не имеет просроченной задолженности по возврату в областной

|  |    бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том

+--+    числе в соответствии с иными правовыми актами Омской области, а

        также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по

        денежным обязательствам перед Омской областью <*>;

+--+    не находится в процессе реорганизации (за исключением

|  |    реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу,

+--+    являющемуся участником отбора, другого юридического лица),

        ликвидации, банкротства, деятельность его не приостановлена в

        порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации,

        либо не прекращена деятельность в качестве индивидуального

        предпринимателя <*>;

+--+    не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом

|  |    регистрации которых является государство или территория,

+--+    включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской

        Федерации перечень государств и территорий, используемых для

        промежуточного (офшорного) владения активами в Российской

        Федерации (далее - офшорные компании), а также российским

        юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

        прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

        компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не

        предусмотрено законодательством Российской Федерации) <*>;

+--+    не получал (о/а) средств из областного бюджета в соответствии с

|  |    иными нормативными правовыми актами Омской области на цель

+--+    предоставления субсидии, указанную в пункте 2 настоящего

        Порядка <*>;

+--+    не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении

|  |    которых имеются сведения об их причастности к экстремистской

+--+    деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и

        физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их

        причастности к распространению оружия массового уничтожения <*>.

     Подтверждаю    способ  направления  Министерством  промышленности  и

научно-технического   развития  Омской  области  (далее  -  Министерство)

информации  о  принятом  решении  о  предоставлении  субсидии  (отказе  в

предоставлении субсидии) и основаниях его принятия (нужное отметить):

+-+  в    виде    электронного    документа    (подписанного    усиленной

+-+  квалифицированной электронной подписью в соответствии с  федеральным

     законодательством;

+-+  в виде документа на бумажном носителе.

+-+

     Дополнительно    даю    согласие    на   публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об

_________________________________________________________________________

   (наименование  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя)

как    участнике    отбора  для  предоставления  субсидии  на  финансовое

обеспечение    (возмещение)    затрат  юридических  лиц  (за  исключением

государственных     (муниципальных)    учреждений)    и    индивидуальных

предпринимателей,    осуществляющих    на    территории   Омской  области

деятельность  в  сфере  добычи  природного  газа и газового конденсата, о

подаваемой    заявке    и    иной  информации,  связанной  с  участием  в

соответствующем отборе.

Дополнительно сообщаю, что _____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

_________________________________________________________________________

             выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

согласен  (на)  на  обработку  Министерством,  расположенным  по  адресу:

г. Омск,   ул. Красный   Путь,   д. 109,   в  связи  с  подачей заявки на

предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

                      (цель обращения в Министерство)

следующих моих персональных данных:

- фамилии, имени, отчества (при наличии);

- возраста, пола;

- даты и места рождения;

- места регистрации (проживания);

- места работы;

- номеров телефонов (мобильного, домашнего);

- адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне    известно,    что   в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных  данных  Министерство  вправе  продолжить  их  обработку без

моего  согласия  при  наличии  оснований, установленных частью 2 статьи 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".<**>

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________ _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

                         М.П. (если имеется)

___________________

      (дата)

_______________________________________

     <*>  Подтверждение  указанных  сведений  осуществляется  по  желанию

юридического лица (индивидуального предпринимателя).

     <**>    Согласие    на  обработку  персональных  данных  заполняется

заявителями  -  физическими  лицами,  осуществляющими предпринимательскую

деятельность    без    образования    юридического  лица  (индивидуальный

предприниматель).