Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении
в образовательные организации,
реализующие программы общего образования"
в Нижнекамском муниципальном районе
Республики Татарстан

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Директору ____________________________________ (краткое наименование Организации) от _________________________________ ____________________________________ ___________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя*(1) полностью) Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания заявителя: ________ ____________________________________ ___________________________________. Телефон заявителя дом. _____________ Телефон заявителя сот. _____________ Адрес электронной почты заявителя ____________________________________

Заявление

Прошу Вас принять в __________________________________ класс*(2) моего сына (мою дочь)/меня

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего полностью)

Дата рождения ребенка или поступающего	.
	(число, месяц, год рождения)

Место рождения ребенка или поступающего ______________________________

______________________________________________________________________

Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка ___________________________________________________________________.

Фамилии, имена, отчества (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка:

матери/усыновителя/опекуна	,
(подчеркнуть нужное)

отца/усыновителя/опекуна	.
(подчеркнуть нужное)

Имею право первоочередного приема	.
	(указывается основание первоочередного приема (при наличии))

Имею право преимущественно приема: полнородный (неполнородный) брат (сестра) ребенка _____________________________________________________

	является
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

учащимся _____ класса (краткое наименование Организации).

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) ________________________;

Государственный язык республики Российской Федерации (в случае предоставления Организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации) ______________________________;

В качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации в пределах возможностей, предоставляемых (краткое наименование Организации), выбираю для изучения ___________________________________

	язык.
(указывается: или русский, или татарский, или др. реализуемый в Организации)

Ребенок/поступающий имеет потребность*(3) в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации - ______________________________.

(да/нет)

С Уставом (краткое наименование Организации), лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, реализуемыми в Лицее общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающегося, ознакомлен(-а, -ы).

(дата)		(подпись)

Согласен(-на, -ны) на обучение ребенка/меня*(4) по адаптированной образовательной программ (в случае необходимости обучения по адаптированной образовательной программе).

(дата)		(подпись)

Согласен(-на, -ны) на обработку персональных данных заявителя и персональных данных ребенка в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях обеспечения обучения ребенка/моего обучения, как в бумажном, так и в электронном виде.

(дата)		(подпись)

Согласен(-на, -ны) на размещение информации о ребенке /обо мне (фамилия, имя, отчество (при наличии), фото- и видеоматериалы) на официальных интернет-каналах и ЕПГУ, РПГУ, в т.ч. на сайте (краткое наименование Организации).

(дата)		(подпись)

Дополнительные сведения*(5) в отношении ребенка/поступающего:

медицинский полис N _____________________________ выдан ___________________ г. страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N _____________.

Дополнительные сведения о родителях:

мать/усыновитель/опекун ______________________________________________

,

(место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

отец/усыновитель/опекун ______________________________________________

,

(место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

(дата)		(подпись)

*(1) Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка при приеме на обучение по образовательным программам начального общего и основного общего образования или поступающий - при приеме на обучение по образовательным программам среднего общего образования.

*(2) При необходимости здесь же указывается профиль (направление) обучения класса.

*(3) В данном абзаце подчеркнуть нужное в соответствии с имеющимися основаниями.

*(4) В случае достижения поступающим возраста восемнадцати лет.

*(5) Дополнительные сведения здесь и ниже не обязательны для заполнения.