Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 23 июля 2018 г. N 2988

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о прекращении
права постоянного (бессрочного)
пользования земельным участком"

В администрацию г. Дзержинска

<*> от _______________________________

______________________________________

паспорт: _____________________________

______________________________________

______________________________________

проживающего(ей) по адресу: ___________

______________________________________

______________________________________

тел. __________________________________

почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты _____________________

Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок, кадастровый номер 52:21:0000 ________________, площадью _____________ кв. м, предоставленный для ______________________________________________________________, в связи с

________________________________________________________________.

(причина отказа от земельного участка)

Участок имеет следующие адресные ориентиры:

________________________________________________________________

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение:

1)

2)

Заявитель ____________________________ _____________ _____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком". Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись _________________ ___________________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________

<*> Для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика.