Приложение N 1. Заявление на выпуск (перевыпуск) универсальной карты жителя Оренбургской области

Приложение N 1 к приказу
Министерства цифрового развития
и связи Оренбургской области
от 29.12.2022 N 298-пр

Заявление
на выпуск (перевыпуск) универсальной карты жителя Оренбургской области в
______________________________________________
(наименование банка-участника государственной информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области", далее - информационная система)

в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 27.10.2020 N 876-пп "Об универсальной карте жителя Оренбургской области", я

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения						Место рождения	Пол
							Муж.	Жен.
индекс						Адрес регистрации
индекс						Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность:
серия	номер	орган выдачи	дата выдачи	код подразделения

СНИЛС:

номер

дата выдачи

Кодовое слово

Номер телефона (в фед. формате)

Номер телефона

Адрес электронной почты

прошу осуществить:

первичный выпуск универсальной карты жителя Оренбургской области (далее - универсальная карта)	перевыпуск универсальной карты по причине изменения имени, фамилии и (или) иной информации
перевыпуск универсальной карты по причине ее несанкционированного использования
	перевыпуск универсальной карты по причине утраты (повреждения) универсальной карты и (или) ее ПИН-кода
перевыпуск универсальной карты взамен универсальной карты с истекшим сроком действия

даю свое согласие в соответствии с действующими тарифами банка на:

создание ключей и сертификата электронной подписи, их размещение на карте ¹

перечисление на банковский счет карты денежных выплат, назначенных мне в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) Оренбургской области, в рамках реализации мер социальной поддержки

подключение услуги интернет-банк

подключение услуги мобильный банк

подключение услуги СМС-информирования

Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, СНИЛС в системе обязательного пенсионного страхования, номер и дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования ², телефон(ы), электронный адрес (при наличии), адрес места жительства и (или) регистрации, реквизиты банковского счета универсальной карты, информация о наличии права на проезд по социальной транспортной карте и мер социальной поддержки на проезд в общественном и пригородном железнодорожном транспорте, моих биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица), а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передача)

_____________________________________________________________________

наименование и юридический адрес банка - участника информационной системы

и организациям, указанным в перечне участников информационной системы, а также на передачу моих персональных данных в целях организации изготовления и персонализации универсальной карты:

_____________________________________________________________________

наименование и юридический адрес участника информационной системы

В случае заключения соглашений о сотрудничестве с пользователями информационной системы, являющимися операторами, вовлеченными в обработку персональных данных граждан - держателей универсальных карт (далее - держателей универсальных карт), настоящее согласие распространяет свою силу также в отношении этих пользователей информационной системы.

Перечень участников информационной системы, которым предоставляется доступ к персональным данным держателей универсальных карт, размещается в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на официальном сайте министерства цифрового развития и связи Оренбургской области https://digital.orb.ru и портале "Универсальная карта жителя Оренбургской области" https://uco.orb.ru.

Даю согласие на получение и передачу государственным казенным учреждением "Центр информационных технологий Оренбургской области" (юр. адрес: 460014, г. Оренбург, ул. Кобозева, д. 1, каб. 301) организациям, указанным в перечне участников информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области", информации о номере и дате выдачи полиса обязательного медицинского страхования.

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных предоставляется с момента подписания настоящего заявления и действительно в течение пяти лет после окончания договорных обязательств. По истечении указанного срока согласие считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве. Настоящее согласие может быть отозвано мною путем составления и подачи соответствующего письменного документа в банк.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

С постановлением Правительства Оренбургской области от 27.10.2020 N 876-пп "Об универсальной карте жителя Оренбургской области" ознакомлен(а) и согласен(а).

Согласен(а) на получение от министерства цифрового развития и связи Оренбургской области и Государственного казенного учреждения "Центр информационных технологий Оренбургской области" рассылки материалов информационного характера в рамках проекта "Универсальная карта жителя Оренбургской области" на мой мобильный телефон и (или) электронный адрес, указанные в настоящем заявлении.

Согласен(а) на получение информации о ходе готовности универсальной карты, дате и адресе отделения банка для ее получения на номер телефона и (или) адрес электронной почты, указанные в настоящем заявлении.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю. Проинформирован(а) о необходимости обновления указанных в заявлении сведений (информации) в случае их изменения.

Дата __________

Личная подпись _____________________

Дата __________

Подпись сотрудника банка ____________

------------------------------

¹_{Пункт необязательный, указывается по усмотрению банка, в зависимости от принятого им решения о предоставлении услуг по размещению квалифицированной электронной подписи на универсальной карте.}

²_{В случаях, когда полис обязательного медицинского страхования предъявляется в банк для оформления универсальной карты.}