Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 20.08.2021 N 2464

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о прекращении
права пожизненного наследуемого
владения земельным участком"

В администрацию г. Дзержинска

от ___________________________________

_____________________________________

_____________________________________

паспорт: _____________________________

_____________________________________

проживающего(ей) по адресу: __________

_____________________________________

_____________________________________

тел. _________________________________

почтовый адрес и (или адрес

электронной почты) ___________________

СНИЛС <*> __________________________

Заявление

Прошу прекратить право пожизненного наследуемого владения земельным участком, кадастровый номер 52:21:0000 ________________, площадью ____________ кв. м, предоставленным для ___________________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________

(причина отказа от земельного участка)

Участок имеет следующие адресные ориентиры:

________________________________________________________________

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение:

1)

2)

Заявитель ____________________________ _____________ ____________

(подпись) (расшифровка) (дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о прекращении права пожизненного наследуемого владения земельным участком". Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись ________________ _____________________________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________

<*> Указывается по инициативе заявителя.".