Приложение N 5. Заявление об исключении жилого помещения (жилых помещений) из состава специализированного жилищного фонда муниципального образования город Набережные Челны Республики Татарстан

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по включению в состав и исключению
жилых помещений из состава
специализированного жилищного фонда
муниципального образования город
Набережные Челны Республики Татарстан

Форма

                            В

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                Заявление

       об исключении жилого помещения (жилых помещений) из состава

    специализированного жилищного фонда ______________ муниципального

         образования город Набережные Челны Республики Татарстан

                            (примерная форма)

 ____________________________________________ просит исключить из состава

        наименование юридического лица

 специализированного фонда  _____________________  муниципального  района

 Республики Татарстан жилое помещение  (жилые  помещения),  расположенное

 (расположенные) по адресу: Республика Татарстан, город __________, улица

 ______________________________, дом N _______, корпус N (литер) _______,

 квартира/комната  (квартиры/комнаты) N __________________,  закрепленное

 (закрепленные) на праве оперативного управления (хозяйственного ведения)

 за _____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                      наименование юридического лица

 на основании _____________________, отнесенные к:

      - служебному жилому помещению (служебным жилым помещениям);

      - жилому помещению (жилым помещениям) в общежитии

 в соответствии с решением ______________ от ____________ N _______.

      Прилагаемые документы:

      1. _______________________________________________________________

      2. _______________________________________________________________

      3. _______________________________________________________________

      4. _______________________________________________________________

 Руководитель: ______________/_____________________/

 Главный бухгалтер: _________________/_____________________/

                        М.П. (при наличии печати)

 Контактный телефон _____________________

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом, предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные  мною  ниже,  достоверны.  Документы  (сканкопии  документов),

 приложенные  к  заявлению,  соответствуют   требованиям,   установленным

 законодательством  Российской   Федерации,   на   момент   представления

 заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

      Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе  по     оценке качества

 предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _________________.

 ______________                      ______________ (___________________)

    (дата)                              (подпись)        (Ф.И.О.)

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  +-+

  +-+ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  +-+

  +-+ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  +-+

  +-+ в Органе.

 ______________                    ____________ (___________________)

     (дата)                         (подпись)        (Ф.И.О.)